徐 俊

高齡髖部骨折患者轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率約占51%［1］。對(duì)此類骨折的治療有骨牽引保守治療和Gamma釘、DHS釘?shù)葍?nèi)固定治療，使骨折在保持良好對(duì)位的基礎(chǔ)上達(dá)到骨折堅(jiān)強(qiáng)愈合。但在保守治療過(guò)程中，多種并發(fā)癥是危及患者生命的危險(xiǎn)因素［2］，而切開復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)于高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者來(lái)說(shuō)，因其骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，且多為不穩(wěn)定的粉碎骨折，各種釘板固定后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，甚至骨不愈合［3］，而且內(nèi)固定術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，易發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染、深靜脈栓塞、壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重威協(xié)患者生命。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)的療效優(yōu)于骨折復(fù)位后內(nèi)固定術(shù)，而且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)其效果更佳［4］。我科2008年5月～2010年10月采用人工股骨頭置換術(shù)對(duì)高齡患者治療其股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例，在醫(yī)護(hù)人員的密切配合下取得了較好的療效，患者基本恢復(fù)傷前自理能力，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男16例，女9例。年齡72～87歲，平均81.2歲。按Evans分類:Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。均為不穩(wěn)定型骨折。伴發(fā)肺部慢性感染疾病8例，腦血管疾病7例，心血管疾病5例，高血壓病6例，糖尿病5例，合并2種疾病者7例，3種疾病者4例。

1.2 治療方法 氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)囊并切開，觀察骨折情況，取出股骨頭及不能復(fù)位的碎骨塊，清除髖臼內(nèi)的軟組織，保留大小轉(zhuǎn)子部位較大的碎骨塊。注意保護(hù)大轉(zhuǎn)子與股骨上端周圍的筋膜纖維，以便將大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，必要時(shí)將股骨大小轉(zhuǎn)子復(fù)位，用鋼絲固定。髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，盡量清除疏松的松質(zhì)骨，以便骨水泥與骨質(zhì)緊密接觸。插入假體試模測(cè)試前傾角、肢體長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，用第三代骨水泥技術(shù)髓腔內(nèi)注入骨水泥。選用合適的長(zhǎng)柄雙動(dòng)股骨頭，將假體柄與股骨額狀面呈12°～15°前傾插入髓腔，假體股骨頭的中心必須與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上。股骨頸周圍的骨缺損可用骨水泥充填重塑，骨水泥完全凝固后復(fù)位，各個(gè)方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常后置負(fù)壓引流，分層縫合切口。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗菌素，術(shù)后48 h撥除負(fù)壓引流管。根據(jù)情況可在術(shù)后5～7 d開始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及扶拐下地練習(xí)行走。

1.3 結(jié)果 25例患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)病死及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后開始負(fù)重行走時(shí)間為7～30 d，術(shù)后平均住院日15 d，所有患者均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 對(duì)于老年患者首先要了解其心理狀態(tài)，因?yàn)橐馔鈩?chuàng)傷使老年患者難以忍受而出現(xiàn)焦慮、恐懼。本組25例患者均有不同程度的焦慮、恐懼。20例合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，患者擔(dān)心手術(shù)后情況會(huì)更差，甚至死亡，而回避手術(shù)治療。8例患者擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用，認(rèn)為自己年事已高，不愿讓子女受累。4例患者存在盲目樂(lè)觀，認(rèn)為手術(shù)后可馬上下地行走，而不會(huì)導(dǎo)致不良后果。圍手術(shù)期心理護(hù)理的主要目的是緩解患者的焦慮與恐懼，幫助其維持最佳的身心狀態(tài)。首先向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)治療的目的、優(yōu)點(diǎn)、方法療效及所用材料，讓術(shù)后恢復(fù)期的患者介紹手術(shù)體驗(yàn)過(guò)程，使患者家屬了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，并告知現(xiàn)有的醫(yī)療條件可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)過(guò)程，以取得患者信任，從而解除其思想顧慮，使其具備最佳心理狀態(tài)。通過(guò)心理疏導(dǎo)，本組25例患者主動(dòng)配合治療，如期接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前訓(xùn)練 (1)為患者制定從術(shù)前到術(shù)后的功能訓(xùn)練計(jì)劃，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者做屈伸踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行大腿和臀部肌肉訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。(2)指導(dǎo)患者訓(xùn)練深呼吸、咳嗽及床上大小便，并正確使用便盆，有助于避免術(shù)后墜積性肺炎、尿潴留、便秘的發(fā)生，同時(shí)可避免不必要的皮膚擦傷。

2.1.3 飲食指導(dǎo) 老年患者飲食主要以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化食物為主;對(duì)并存高血壓患者給予低鹽、低脂肪飲食;糖尿病患者應(yīng)控制飲食，低糖、低脂肪，多吃蔬菜、水果、瘦肉、魚等，飯菜應(yīng)可口，易消化，忌生冷、油膩和辛辣。本組患者均為老年人，腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血等癥狀，造成手術(shù)后組織修復(fù)、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良，必要時(shí)建立靜脈通道，確保電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。

2.1.4 牽引護(hù)理 術(shù)前行皮膚牽引或骨牽引，保持患肢外展中立，用丁字鞋固定足部，利用牽引對(duì)抗患肢肌肉收縮，減輕患肢腫脹。牽引時(shí)經(jīng)常觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及患肢末端皮膚顏色、溫度、感覺(jué)和活動(dòng)等情況。注意保持有效的牽引，不能隨意放松牽引或增減牽引重量。由于老人血管彈性下降，過(guò)重牽引會(huì)損傷血管導(dǎo)致血栓形成。牽引重量不超過(guò)5 kg。在牽引期間鼓勵(lì)患者做下肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，以防深靜脈血栓形成。

2.1.5 完善術(shù)前檢查 老年患者體質(zhì)弱，各臟器機(jī)能衰退，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的血常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化、肝腎功能及心電圖等檢查，以掌握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證［5］。對(duì)有高血壓病者使用降壓藥后注意監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓降得過(guò)快、過(guò)低。糖尿病患者血糖應(yīng)控制在正常范圍內(nèi)，慢性支氣管炎患者應(yīng)積極預(yù)防肺部感染。

術(shù)前清潔皮膚，備皮，搞好個(gè)人衛(wèi)生，抽血查血型、備血，皮試，根據(jù)情況給予適當(dāng)?shù)目股匾灶A(yù)防感染。手術(shù)前夜要保證患者睡眠充足，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，術(shù)前30 min給予阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 使用床邊多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖及血氧飽和度，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。觀察意識(shí)、尿量，根據(jù)患者病情可適當(dāng)給氧。術(shù)前有明顯冠心病的患者術(shù)后常規(guī)送ICU，糖尿病患者每天用末梢血糖儀監(jiān)測(cè)血糖2～3次并及時(shí)調(diào)整。本組1例術(shù)后2 d出現(xiàn)房顫，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)后在專科醫(yī)師的幫助下得到及時(shí)處理。

2.2.2 切口及引流管的護(hù)理 引流管與無(wú)菌負(fù)壓引流袋相接于床旁引流，觀察引流是否通暢，注意引流液的量、色、性質(zhì)并做好記錄，如血性液體持續(xù)增多，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。傾倒引流液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，當(dāng)24 h引流液少于50 ml可拔除引流管。嚴(yán)密觀察切口敷料滲血情況，避免切口內(nèi)積血而引起感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.3.1 壓瘡 老年患者由于體質(zhì)較差、抵抗力下降、臥床時(shí)間長(zhǎng)、各種活動(dòng)受限，易發(fā)生壓瘡，要保持床鋪平整、清潔、干燥，隨時(shí)更換敷料及潮濕床單。翻身時(shí)要在患肢制動(dòng)的前提下，將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，對(duì)骶尾部及受壓處皮膚給予美皮康貼保護(hù)。

2.2.3.2 肺部感染 術(shù)后6 h讓患者床頭抬高15°～20°，以利于呼吸。術(shù)后1周左右在身體允許的情況下，協(xié)助拉吊環(huán)，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增加肺活量。原有肺部慢性感染的患者，給予有效抗生素的同時(shí)，術(shù)后3 d內(nèi)予超聲霧化吸入，稀化痰液，并叩擊背部，鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸，指導(dǎo)做有效咳嗽。本組3例術(shù)后5 d出現(xiàn)咳痰、發(fā)熱等肺炎癥狀，調(diào)整抗生素治療3 d后逐漸緩解。

2.2.3.3 預(yù)防便秘 老年人胃腸道消化功能降低，加之臥床、腸蠕動(dòng)減弱，應(yīng)囑患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化食物，以提高機(jī)體抵抗力。進(jìn)食少者，必要時(shí)靜脈滴注氨基酸、白蛋白、脂肪乳劑等。保證足夠的飲水量，多食水果、蔬菜等粗纖維食物，每日數(shù)次按摩腹部。有便秘傾向者可口服蜂蜜，排便困難時(shí)可給予緩瀉劑或肛注開塞露。

2.2.3.4 預(yù)防假體松動(dòng)、脫位 髖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于置換術(shù)早期，其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為0.2% ～6.2%［6］?；颊咝g(shù)后回病房最好3～4人搬運(yùn)，分別托起患者的頭、頸、軀干、下肢，同時(shí)用力將患者平放于床上，搬運(yùn)時(shí)注意患髖的保護(hù)以防假體滑脫。翻身、大小便等行為動(dòng)作時(shí)應(yīng)注意保持髖部穩(wěn)定性，動(dòng)作輕柔，雙手托髖部，切忌動(dòng)作過(guò)大、過(guò)猛，避免患肢內(nèi)收、外旋。臥床時(shí)患肢給予丁字鞋制動(dòng)，必要時(shí)給予皮牽引，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)處墊一薄軟枕，保持其功能位，同時(shí)將患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促進(jìn)靜脈回流［7］。密切觀察髖關(guān)節(jié)處有無(wú)包塊、患肢有無(wú)短縮等異常情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，避免患肢受壓，尤其是避免腘窩受壓，避免過(guò)度屈髖，以促進(jìn)靜脈回流。

2.2.3.5 預(yù)防靜脈血栓 下肢深靜脈血栓形成其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，一般為 0.4% ～ 48.4%［5，8，9］。密切觀察患肢顏色、局部皮膚溫度、感覺(jué)及周圍血運(yùn)情況，有無(wú)異常被動(dòng)牽拉足趾疼痛，有無(wú)腓腸肌壓痛。鼓勵(lì)患者術(shù)后開始加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮和足踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，20次/min。主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)適用于麻醉作用消失后，或術(shù)后疼痛較輕，患者體質(zhì)較好時(shí);被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)適用于麻醉消失前，患者疼痛能忍，體力較差時(shí)，由護(hù)士或他人操作，必要時(shí)用抗凝劑。

2.3 功能鍛煉 幫助患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)的背、跖屈活動(dòng)，股四頭肌收縮鍛煉以及患肢從遠(yuǎn)端到近端的按摩，以促進(jìn)靜脈血回流。術(shù)后第1 d，在護(hù)士的指導(dǎo)下即可讓患者坐起30 min，2～3次/d。術(shù)后第2 d，幫助患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，但屈曲不超過(guò)60°，每次不超過(guò)30 min。第3 d至術(shù)后2周可不負(fù)重下地活動(dòng)，3周后即可扶腋杖下地部分負(fù)重［10］。行走時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)90°，內(nèi)收不超過(guò)20°，并鼓勵(lì)患者做反復(fù)自主協(xié)調(diào)的髖、膝關(guān)節(jié)伸屈操練，3輪/d，每輪至少10次。訓(xùn)練2～3 d后逐漸去除腋杖或步行器，練習(xí)正常行走并使用手杖。訓(xùn)練時(shí)注意保護(hù)患者，避免發(fā)生意外。臥床時(shí)伸直患肢，防止髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮。術(shù)后2周切口愈合拆線，可出院。

3 出院指導(dǎo)

出院前向患者及家屬講明繼續(xù)康復(fù)治療的方法和注意事項(xiàng)，包括主動(dòng)、抗阻力主動(dòng)肌肉練習(xí)方法，尤其外展肌群肌力的鍛煉，盡量避免做過(guò)度屈曲髖、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。囑患者不要將兩腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收或前屈。囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥、6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收和外旋，站立時(shí)患肢外展，避免屈髖下蹲。

4 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，人類的平均壽命的增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率也明顯提高。為了提高老人的活質(zhì)量，人工股骨頭置換術(shù)已成為治療高齡骨折患者有效的方法，但圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與患者疾病康復(fù)關(guān)系極為密切［11］。護(hù)士應(yīng)積極開導(dǎo)，消除患者的不良心理以配合治療，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的全面檢查，對(duì)患者健康狀況作出正確評(píng)估。積極治療原發(fā)病，術(shù)后密切觀察病情變化，注意體位護(hù)理，早期功能鍛煉，保證手術(shù)成功，促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善、提高高齡老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)減輕家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

［1］Gorge J，Haidukewych T，Andrew Israel，et al.Reverse obliquity fractures of the interthochanteric rdjoin of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83:643 －647.

［2］陸 勇，胡裕桐，毛賓堯.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工股骨頭置換［J］.實(shí)用骨科雜志，2004，10(2):117 －119.

［3］Whitelaw GP，Segal D，Sanzone CF，et al.Unstable intertrochanteric subtrochanteric fractures of the femur［J］.Clin Orthop，1990，252:2382245.

［4］王亦璁主編.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:866.

［5］張秀玲，張 露.老年髖部骨折圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(12):37.

［6］用文明，徐根賢主編.手術(shù)并發(fā)癥學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:324－332.

［7］楊明玉，鄭曉缺，楊 珊.90歲以上股骨遠(yuǎn)端骨折患者人工股骨頭置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(11):1022.

［8］毛賓堯主編.人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:218－290.

［9］孫艷艷，田艷艷，孫運(yùn)粉.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2003，9(3):164.

［10］裘法祖主編.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:770－773.

［11］Koike Y，Imaizumi H，Takahashi E，et al.Determining factors of mortality in the elderly with hip fractures［J］.Tohoku Exp Med，1999，188:139.