戈嬋 唐蓉 徐陽

腔鏡甲狀腺手術是經乳暈、乳溝入路，通過超聲刀和腔鏡手術器械的遠距離操作，切除病變甲狀腺組織。該手術改變了傳統(tǒng)外科手術切口，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、縮短住院日、切口美容等優(yōu)點，越來越多地受到患者的青睞。我科于2009年7月～2010年7月對10例患者實施腔鏡甲狀腺手術，取得了滿意效果，現(xiàn)將手術觀察及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者10例，均為女性，腫塊直徑小于5 cm，為單發(fā)，B超提示均為甲狀腺腺瘤。

1.2 治療方法 氣管內插管全麻，患者仰臥，頸肩部略墊高，頭稍后仰，取胸骨中下1/3、兩側乳暈上2 cm做切口，長約1 cm，置入腹腔鏡戳卡，向上至胸骨切跡上方匯合，與頸闊肌深面游離，上至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌，建立操作空間;用超聲刀銳性分離包塊粘連，沿包塊邊緣游離甲狀腺組織，在包膜內完整切除包塊;仔細檢查創(chuàng)面無活動出血，與創(chuàng)面處置入負壓引流管1根，并噴灑悅靈膠1支，逐層關閉各層，胸壁加壓包扎。

1.3 結果 本組患者手術均獲成功，手術時間60～200 min，平均100 min，術中失血量50～100 ml。無中轉開放手術，頸前皮膚無色澤改變及形狀改變，術后無聲音嘶啞、嗆咳、大出血等嚴重并發(fā)癥，頸前不留瘢痕，達到了理想的美容和治療效果。術后隨訪患者均對手術效果非常滿意。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 詳細詢問患者病史，協(xié)助做好各項常規(guī)檢查及術前甲狀腺功能的測定。向患者介紹如何進行自我疼痛評估分級和減輕疼痛的技巧以及有效咳嗽的方法。術前12 h禁食，6 h禁水。皮膚準備:術前1 d去除手術區(qū)的毛發(fā)和污垢，防止術后切口的感染。備皮范圍上至頸部，下至臍部[1]。吸煙患者術前2周要戒煙，并指導深呼吸，預防術后肺部感染?；颊呙咳站毩曨i部過伸運動5～10次，以適應術中頸部過伸及減少術后的不適。

2.1.2 心理護理 腔鏡甲狀腺手術在國內開展不久，患者對該手術了解甚少，甚至擔心腔鏡手術安全性、有效性及高額費用。因術前的焦慮、恐懼和不安心理反應較傳統(tǒng)手術更為突出[2]，所以護士在手術前應重視與患者的交流，建立良好的護患關系，向患者介紹腔鏡手術的治療效果和美容效果以及手術的安全性、先進性，使患者減輕思想負擔，產生信任感，以良好的心態(tài)，迎接手術[3]。對精神過度緊張或失眠者，術前口服鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理 患者去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息，暫禁食。待清醒，血壓平穩(wěn)后，取半臥位，有利于呼吸及引流，要保持呼吸通暢。術后6 h若無惡心、嘔吐，可進溫冷流質飲食，宜少量慢喝，觀察有無嗆咳，24 h可進普食。常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧，吸氧可加速CO2排出，防止CO2積聚于皮下。嚴密監(jiān)測患者生命體征和血氧飽和度，以便早期發(fā)現(xiàn)有無內出血、呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木抽搐，如有異常及時通知醫(yī)師，以便及早采取措施，床旁備氣切包。觀察頸部皮下有無淤斑等，避免劇烈咳嗽、嘔吐及說話過多，嚴禁頸部彎曲、過伸和快速運動。保持引流管通暢，防止扭曲、受壓及脫出，觀察引流液的顏色、性質及量，并做好記錄，引流液多時立即通知醫(yī)師及時處理。術后嘔吐多與麻醉藥、插管刺激有關，應向患者解釋說明原因，消除其緊張情緒。嘔吐數(shù)次時可暫不處理，嚴重時予止吐藥。腔鏡手術創(chuàng)傷小，痛苦輕，但是由于患者對疼痛的耐受力不同，其反應強度也不同。我們應向患者耐心解釋術后疼痛是正?，F(xiàn)象，疼痛輕者可暫不處理，對疼痛不能耐受者，再給予止痛劑，癥狀一般可緩解。

2.2.2 心理護理 當患者麻醉蘇醒后，最關心的是手術效果。為此護士應以溫和的語言安慰患者，告訴患者手術的順利和成功，并告之有效的咳痰方法，使患者配合治療。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護理 (1)呼吸困難和窒息。這是術后最危急的并發(fā)癥，常見原因為術后血腫壓迫氣管，雙側喉返神經損傷、手術操作或氣管插管引起的喉頭水腫等。如出現(xiàn)氣促、皮下淤血、頸部迅速腫脹、引流液增多等癥狀，要考慮內出血，立即通知醫(yī)師協(xié)助搶救。如痰液粘稠，須鼓勵患者咳嗽，常規(guī)行超聲霧化吸入，稀釋痰液。床旁備氣管切開包、吸引裝置等搶救物品。(2)術后出血。多發(fā)生在24～48 h內，尤以24 h內為多，臨床表現(xiàn)為煩躁不安，口唇發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息，一旦發(fā)生上述癥狀，立即通知醫(yī)師緊急處理。(3)神經損傷。主要為手術損傷所致[4]。一是喉上神經損傷可使喉部黏膜感覺喪失，患者失去喉部的吞咽反射，進食時，特別是飲水時易發(fā)生嗆咳、誤咽。護理上應關心患者飲食，協(xié)助患者坐起進食或進半流質、半固體飲食，避免快速吞咽。一是喉返神經損傷，可出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側喉返神經損傷，可導致嚴重呼吸困難，全麻清醒后即可與患者交流，觀察有無聲音嘶啞和發(fā)音無力。對已有喉返神經損傷的患者，應認真做好安慰解釋工作，并適當應用促進神經恢復的藥物，結合理療針灸，促進恢復。消除患者緊張情緒，告知通過側支代償，一般可逐漸恢復。(4)手足抽搐。主要原因是術中甲狀旁腺被誤切，挫傷或血液供應受損，引起甲狀旁腺功能減退。護理上應注意觀察面部、口唇周圍和手足有無針刺感和麻木感，要指導患者禁食含磷較高的食物，多補充鈣劑。(5)皮下氣腫。因手術中采用CO2建立手術空間，壓力過高，灌注過快導致。護士應觀察有無皮下捻發(fā)感，并向患者及家屬做好解釋工作。一般不需要特殊處理，24 h內可自行吸收，大量皮下氣腫可使用粗針頭排氣。(6)高碳酸血癥、酸中毒。該并發(fā)癥與氣體壓力、手術時間長短、有無皮下氣腫等有關，降低術中CO2灌注壓，縮短手術時間，可預防此并發(fā)癥。術后要密切監(jiān)測血氧飽和度變化，觀察動脈血pH值的變化，低流量給氧24 h[5]，對心肺功能不佳的患者要注意。

2.3 康復指導 指導患者每日練習頸部伸展運動2～3次，直到頸部活動完全恢復為止，防止瘢痕粘連，使活動受限。定期復查甲狀腺功能，遵醫(yī)囑指導服用藥物，告知相關副作用，要及時隨診。術后應進高蛋白質、高維生素的食物。我們還對出院患者進行電話隨訪及護理指導。

3 小結

腔鏡下甲狀腺切除術，改變了在頸部切口的傳統(tǒng)，把手術切口微小化并隱藏起來，康復時間短，手術過程安全，達到了裸露的頸部沒有手術瘢痕的美觀效果，因此深受患者歡迎[6]，值得推廣應用。在圍手術期護理中，護理人員必須掌握腔鏡下手術治療原理、方法以及常見并發(fā)癥的癥狀和處理，應密切觀察，精心護理，從而促進患者早日康復。

[1]張 馨.腔鏡甲狀腺手術圍手術期護理體會[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13(5):403.

[2]李 丹，劉升峰，李樹根.經胸骨前徑路內鏡下甲狀腺手術20例報告[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2005，9(1):49 －50.

[3]黎紅玲，李桂珍，甘晚芳.健康教育在腔鏡甲狀腺切除術患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2010，16(14):105.

[4]江 宏.低灌充壓頸部無瘢痕內鏡甲狀腺手術的護理[J].中華護理雜志，2004，39(8):588 －589.

[5]何金愛.323例經胸乳入路內鏡甲狀腺切除術患者的圍手術期護理[J].中華護理雜志，2008，43(8):696 －697.

[6]李淑娟，楊衛(wèi)玲.腔鏡下甲狀腺切除術30例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(2):68 －69.