鄭淑瑛，黃 怡，李曉春

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是指任何原因引起的廣泛性橫紋肌細(xì)胞壞死，肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差［1］。急性腎功能衰竭（ARF）是橫紋肌溶解癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，占4%～33%，其中5%～50%患者死亡［2］。2008年1月至2009年10月，本院腎內(nèi)科收治7例RM并發(fā)ARF患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡22～59歲；病因：4例過量運(yùn)動(dòng)，1例吸冰毒后意識(shí)不清致右下肢受壓＞8h，1例乙醇重度中毒，1例風(fēng)疹；既往無腎臟病史，排除心臟、肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾病；實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶＞1099U／L，乳酸脫氫酶7013～23808U／L，肌紅蛋白3958ng／L，尿素氮7.8～38.1mmol／L，尿酸387～1150 μmol／L，肌酐200～512.1μmol／L，發(fā)生代謝性酸中毒3例、高鉀血癥3例，血鉀最高6.9mmol／L。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱（體溫＞38.5℃）1例，惡心嘔吐3例，全身乏力7例，肌肉疼痛7例，肌肉腫脹3例，尿色改變4例，少尿或無尿4例。

1.3 治療和轉(zhuǎn)歸 予補(bǔ)充血容量、堿化尿液、滲透性利尿、抗感染、維護(hù)循環(huán)功能等綜合治療。此外，根據(jù)患者病情采取血液凈化治療，本組2例行血液透析，2例行血液透析加血液濾過，初始每日1次，1周后適當(dāng)延長(zhǎng)血液凈化間隔時(shí)間，4例患者中2例腎功能在3周內(nèi)恢復(fù)正常出院、1例乙醇重度中毒患者并發(fā)多臟器功能衰竭死亡、1例吸毒患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭，需長(zhǎng)期血液透析治療；3例未行血液凈化治療患者（1例風(fēng)疹，2例過量運(yùn)動(dòng)）于2周內(nèi)腎功能逐漸恢復(fù)正常出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者起病急，對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)恐慌、焦慮情緒，擔(dān)心預(yù)后。護(hù)士主動(dòng)和患者溝通，介紹本病的基本知識(shí)、治療及預(yù)后，使患者以較平靜的心態(tài)接受治療。

2.2 疼痛護(hù)理 RM患者肌肉疼痛，以下肢、臀部肌肉和肋間肌、腹肌為甚，不能觸摸，部分患者下肢肌肉腫脹伴有注水感。采用從0到10數(shù)字視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［3］評(píng)定疼痛程度，按醫(yī)囑予止痛藥；患者睡氣墊床，抬高腫脹肢體，取舒適體位，并行床上運(yùn)動(dòng)，防止肌間隙綜合征發(fā)生加重橫紋肌溶解［4］；翻身時(shí)不予拍背及按摩，減少對(duì)患者肌肉的刺激而加重疼痛，護(hù)理操作宜集中；靜脈采血時(shí)不扎止血帶，并盡量減少肌內(nèi)注射。本組患者均有受累肌肉疼痛，3例下肢肌肉腫脹伴有注水感，經(jīng)上述護(hù)理，疼痛逐漸緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，重視患者主訴，了解肌肉疼痛、乏力程度，及時(shí)評(píng)估24h尿量及每小時(shí)尿量，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)生；監(jiān)測(cè)肝腎功能及血生化檢查變化。本組7例均有ARF表現(xiàn)，其中4例癥狀較重，患者少尿或無尿，同時(shí)肝功能受損，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，3例癥狀較輕，未出現(xiàn)少尿，其中1例風(fēng)疹患者體溫為39.0°C，血小板25×109／L，血鉀3.0mmol／L，7例患者均及時(shí)獲對(duì)癥、支持治療。

2.4 血液透析護(hù)理 本組4例ARF癥狀較重，給予透析治療，其中3例予右頸內(nèi)靜脈插入臨時(shí)單針雙腔導(dǎo)管并留置，1例行股靜脈插管，置管后囑患者避免過多活動(dòng)、活動(dòng)時(shí)幅度不宜過大和局部肢體防止受壓，以防血液反流至管腔，同時(shí)告知保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥；進(jìn)行透析時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，妥善固定各透析通路，防止管道扭曲脫出，保持敷料干燥，觀察患者的生命體征，注意有無低血壓癥狀，警惕透析并發(fā)癥的發(fā)生，透析治療畢采用6250U肝素鹽水正壓封管。

2.5 飲食護(hù)理 RM并發(fā)ARF患者能量消耗大，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，應(yīng)保證足夠熱量的攝入。給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高糖飲食，每天攝入熱量為147J／kg，食鹽攝入＜2g／d，非透析治療患者蛋白質(zhì)攝入控制在0.8g／（kg·d），透析治療患者蛋白質(zhì)攝入量適當(dāng)增加，一般為1.0～1.2g／（kg·d）；鼓勵(lì)患者多飲水，避免進(jìn)食含鉀、乳酸鹽成分的液體及食物，不喝酸性飲料。本組患者經(jīng)宣教能積極配合治療。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 患者臥床時(shí)協(xié)助多翻身，疼痛緩減后開始作肢體功能鍛煉，根據(jù)全身情況進(jìn)行坐、站、走的訓(xùn)練，避免肌肉攣縮畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和功能障礙的發(fā)生［5］；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，口腔護(hù)理2～3次／d，防止壓瘡、便秘；實(shí)施保護(hù)性隔離，病房注意通風(fēng)，限制探視，預(yù)防交叉感染。

2.7 出院指導(dǎo) 向患者及家屬講述本病的基本知識(shí)和預(yù)防措施，指導(dǎo)患者自我保護(hù)；科學(xué)運(yùn)動(dòng)，遵守循序漸進(jìn)原則；禁止酗酒；注意休息，按醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，定期門診復(fù)查，監(jiān)測(cè)腎功能。

3 小 結(jié)

RM病因復(fù)雜，易并發(fā)ARF。護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)心理護(hù)理，做好疼痛護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測(cè)肝、腎功能及血生化檢查的變化，準(zhǔn)確記錄24h尿量，做好血液透析的護(hù)理，預(yù)防感染，以降低RM并發(fā)ARF患者的死亡率。

［1］Ruddy S，Harris ED，Sledge CB.Kelleys texflxk of rheumatology［M］.Sixth ed.Beijing：Health Science Asia，Elsevier scierl，2001：1287－1288.

［2］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：897－901.

［3］Revill SI，Robinson J，Rosen M，et al.The reliability of a linear ana2logue for evaluation pain［J］.Anaesthesia，1976，31：1191－1198.

［4］蔡建芳，曲璇，李航，等.非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥39例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（10）：849.

［5］趙俐玲，金國(guó)飛.莫能素致橫紋肌溶解癥的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，3（1）：61.