王瑩瑩，張春梅，周玲玲

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

創(chuàng)傷性窒息是胸部閉合性損傷中少見的臨床綜合征，常見于胸部擠壓傷或胸部驟然鈍性撞傷，并多伴有胸部合并傷［1］。2005年1月至2010年12月，本院急診科收治33例創(chuàng)傷性窒息伴肺挫傷患兒，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例，男19例，女14例；年齡2～15歲；各種塌方致胸腹部擠壓傷17例，機動車車輪壓傷5例，機動車撞擊擠壓傷7例，重物擠壓傷4例；33例均合并肺挫傷，單側(cè)肺挫傷18例，雙側(cè)肺挫傷15例，肋骨骨折8例，胸骨骨折2例，血氣胸19例，支氣管斷裂1例，顱腦損傷10例，四肢骨折9例，腹腔臟器損傷17例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒面、頸部和上胸部皮膚有紫藍色淤血點，指壓可褪色，雙眼球結(jié)膜出血，均有胸痛、呼吸困難、咯血或咯泡沫樣血痰等癥狀；肺部聽診呼吸音減弱甚至消失，可聞及濕啰音；胸片或胸部CT檢查顯示肺部存在斑片狀或云霧狀病灶。

1.3 轉(zhuǎn)歸 1例因失血性休克伴呼吸窘迫綜合征致多器官功能衰竭，搶救無效死亡；32例經(jīng)急救處理后轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)治療，痊愈出院。

2 急救護理

2.1 呼吸功能監(jiān)測和護理 由于患兒胸部受到嚴重擠壓，有不同程度的胸悶、胸痛、氣促等呼吸功能不全表現(xiàn)，當合并肺挫傷時，肺泡和間質(zhì)出現(xiàn)水腫、出血，進一步引起呼吸功能障礙。因此，評估患兒氣道是否通暢，觀察有無呼吸衰竭的表現(xiàn)；安置患兒半臥位，有利于呼吸，嚴重肺挫傷患兒禁健側(cè)臥位，以防傷側(cè)積血流入健側(cè)支氣管引起窒息［2］，休克或昏迷患兒取平臥位、頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；給予氧氣吸入，保持SpO2≥95%；對存在氣道梗阻與呼吸功能不全者，必要時協(xié)助行氣管插管或氣管切開予呼吸機輔助呼吸；合并張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸者，按醫(yī)囑分別進行減壓、封閉傷口、胸壁固定等急救處理。本組5例因嚴重肺挫傷、低氧血癥予呼吸機輔助呼吸；每隔1h進行血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，加強呼吸道護理，給予定時翻身、拍背，配合霧化吸入、吸痰等措施，2～6h后患兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療。

2.2 循環(huán)功能監(jiān)測和護理 患兒創(chuàng)傷性窒息伴肺挫傷，如低氧血癥得不到糾正，長時間出現(xiàn)高心排出量，且部分病例伴有心肌損傷，最終導致心力衰竭，因此，嚴格控制液體入量，輸液速度不宜過快，輸液量控制在2ml／（kg·h），以免引起和加重肺水腫，影響肺泡換氣功能；密切觀察患兒有無心率增快、血壓下降、中心靜脈壓高、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、兩肺濕啰音、尿量少、肢體濕冷等心源性休克表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即給予強心、利尿、75%乙醇濕化吸氧等急救處理；當合并腹腔實質(zhì)臟器損傷和胸腔活動性出血時，臨床表現(xiàn)為煩躁不安或意識淡漠、心率增快、血壓下降、脈壓差減小、尿量減少、四肢濕冷等失血性休克表現(xiàn)，做好抗失血性休克處理。本組6例合并肝脾破裂和胸腔活動性出血患兒發(fā)生休克，立即取休克體位，建立2條靜脈通路，快速輸液、輸血以補充血容量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，避免器官功能衰竭，抗休克同時做好緊急手術治療準備，經(jīng)手術治療，1例因失血性休克伴呼吸窘迫綜合征致多器官功能衰竭在重癥監(jiān)護病房死亡，5例病情暫穩(wěn)定轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)治療。

2.3 合并傷的觀察和護理 創(chuàng)傷性窒息絕大多數(shù)存在合并傷，容易漏診和誤診，早期診斷是搶救成功的關鍵，其預后跟合并傷的嚴重程度、處理是否得當、能否早期發(fā)現(xiàn)有很大關系，而合并傷嚴重程度與所受壓力大小、擠壓時間長短、外力的功能和靜能接近都密切相關［3］。因此，了解患兒發(fā)生創(chuàng)傷時狀況，及時評估創(chuàng)傷嚴重程度；嚴密、全面、動態(tài)地觀察病情，包括意識、生命體征、胸部及腹部體征及其他部位等變化，認真聽取患兒及家長主訴；在病情許可情況下，協(xié)助做好X線、CT等檢查。本組19例合并中等到大量血氣胸，在急診室行胸腔引流，觀察引流液的量、色、性狀及排氣情況，保持胸腔引流裝置的密閉性，水封瓶接低負壓吸引促進引流，水封瓶低于胸部60cm，當胸腔引流量＞4ml／kg，立即報告醫(yī)生，給予止血處理，如出血持續(xù)3h、止血治療效果不佳，懷疑有活動性出血可能，立即做好手術探查準備，本組胸腔引流后未出現(xiàn)活動性出血，但1例患兒行胸腔閉式引流后水封瓶顯示排出大量氣體，經(jīng)再次CT檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)支氣管斷裂，立即行急診支氣管吻合術后病情穩(wěn)定。10例合并顱腦損傷患兒，按醫(yī)囑應用甘露醇、速尿等脫水劑，以減輕腦水腫，煩躁不安患兒給予鎮(zhèn)靜處理。11例肝腎損傷患兒，給予臥床制動，注意腹部體征和尿量、尿色的變化。9例四肢骨折患兒，給予患肢制動，協(xié)助醫(yī)生用夾板或石膏固定。7例患兒球結(jié)膜腫脹使眼球突出、眼瞼閉合不全，予滴注眼藥水、濕紗布覆蓋眼部。

2.4 心理護理 兒童創(chuàng)傷后會發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙，是兒童受到異常威脅或災難后心理產(chǎn)生創(chuàng)傷，導致長期持續(xù)的或延遲出現(xiàn)的精神障礙，大多不能自愈，迫切需要進行心理干預［4］。創(chuàng)傷性窒息患兒因為發(fā)病急、病情重，均有不同程度創(chuàng)傷后應激障礙，主要有膽小、哭泣、易怒、夜間惡夢等表現(xiàn)。在搶救護理患兒時，急救操作嫻熟、集中；語言溫和，態(tài)度熱情，做到關心、耐心、細心，及時給予心理安慰和疏導；讓1位家長陪伴以穩(wěn)定患兒情緒；大齡兒童同時輔以藥物暗示治療；皮膚淤斑和球結(jié)膜下出血的體征使部分患兒及家屬有恐懼和擔憂心理，耐心做好解釋工作，告知一般在3周內(nèi)能自行吸收消退。

3 小 結(jié)

兒童創(chuàng)傷性窒息伴肺挫傷若急救護理不當，將危及患兒生命。收治該類患兒時，醫(yī)護人員緊密協(xié)作，積極做好搶救工作，維持呼吸和循環(huán)功能，注意液體管理，盡早發(fā)現(xiàn)合并傷，并給予快速有效的處理，對挽救患兒的生命至關重要，同時做好患兒的心理護理，有助于配合治療和護理，以促進患兒康復。

［1］王正國.創(chuàng)傷外科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2002：1361.

［2］胡彩珍，陳盈，黃海丹.837例急診胸外傷患者的急救及護理［J］.護理與康復，2009，8（3）：219.

［3］羅其中，郭輝，邱永明.創(chuàng)傷性窒息腦損害引起的遲發(fā)性LTP抑制及L－NNA對其影響［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（3）：152.

［4］祝振媛.閱讀療法在兒童創(chuàng)傷心理治療的應用初探［J］.晉圖學刊，2010，（1）：36.