陳青青，郭 娟

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005）

吸入性肺炎是腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，直接威脅患者生命，導(dǎo)致死亡［1］。2008年1月至2010年6月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治80例腦卒中患者，其中并發(fā)吸入性肺炎9例，現(xiàn)將并發(fā)吸入性肺炎的主要原因和護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組9例，其中男6例、女3例；年齡70～82歲，平均年齡77歲；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，其中腦梗死4例、腦出血5例；意識(shí)清楚2例，意識(shí)模糊5例，昏迷2例；帶有鼻胃管7例；并發(fā)吸入性肺炎后經(jīng)積極救治，好轉(zhuǎn)8例，氣管插管轉(zhuǎn)ICU治療1例。

2 原因分析

2.1 咳嗽及吞咽反射減弱或消失 意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱或消失，無力吞咽或咳出口腔內(nèi)分泌物及反流至口腔的胃腸液，導(dǎo)致液體吸入氣管誤吸［2］；腦卒中發(fā)生位于腦干，可累及延髓疑核，導(dǎo)致球麻痹，病變?cè)陔p側(cè)大腦半球累及雙側(cè)皮質(zhì)腦干束，導(dǎo)致假梗死性球麻痹［3］，此時(shí)患者咳嗽、吞咽反射消失，造成口、鼻分泌物流入支氣管、肺泡，并發(fā)吸入性肺炎。本組7例意識(shí)障礙，其中意識(shí)模糊5例、昏迷2例；2例梗死灶位于腦干。

2.2 未進(jìn)行吞咽困難篩查 對(duì)意識(shí)清的患者及早進(jìn)行吞咽困難篩查，對(duì)減少誤吸具有重要意義。本組2例意識(shí)清楚患者未做吞咽困難篩查，未及時(shí)留置鼻胃管而發(fā)生誤吸。

2.3 鼻胃管鼻飼反流誤吸 留置的鼻胃管刺激咽部，導(dǎo)致環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，可增加反流吸入的發(fā)生；鼻飼時(shí)平臥位或提高床頭角度過低，鼻飼30min后即翻身、叩背、吸痰、皮膚護(hù)理等，易引起胃內(nèi)容物反流致誤吸；鼻胃管置入長度過短，未達(dá)賁門部，灌注鼻飼液時(shí)容易反流發(fā)生誤吸；鼻胃管固定不妥或患者不配合自行拔管，意外拔管時(shí)未使用止血鉗夾鼻胃管尾端致使管內(nèi)殘留液流入氣管引起誤吸。本組9例誤吸患者中7例插鼻胃管，其中意外拔管1例。

2.4 患者家屬遵醫(yī)性差 患者家屬、陪護(hù)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，主觀認(rèn)為進(jìn)食少營養(yǎng)缺乏，不利于疾病康復(fù)，在患者意識(shí)不清情況下給患者喂食，造成誤吸。本組1例家屬自行給患者喂食，食物經(jīng)喉進(jìn)入氣管，滯留于肺內(nèi)，造成吸入性肺炎。

3 對(duì) 策

3.1 入院評(píng)估 評(píng)估患者的意識(shí)及吞咽困難程度。對(duì)意識(shí)清的患者及早進(jìn)行吞咽困難篩查，可用洼田氏飲水試驗(yàn)［4］，洼田氏飲水試驗(yàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，在指導(dǎo)下進(jìn)食，Ⅲ～Ⅳ級(jí)者留置鼻胃管，鼻飼流質(zhì)；意識(shí)模糊、昏迷患者48h內(nèi)留置鼻胃管防止誤吸。

3.2 保持呼吸道通暢 給昏迷患者安置平臥位、頭偏向一側(cè)，床邊備吸引器，及時(shí)吸除分泌物、嘔吐物，每2h翻身拍背，避免痰液淤積。清醒患者給予高枕臥位、半側(cè)臥位，指導(dǎo)有效咳嗽、腹式呼吸；同時(shí)配合霧化吸人，促進(jìn)痰液排出。

3.3 鼻飼護(hù)理 胃管置入長度55～75cm［5］，防止食物反流；鼻飼前抽吸胃液，胃潴留液≥150ml時(shí)暫停鼻飼；鼻飼時(shí)床頭抬高30～90°，減少食物反流、嗆咳、嘔吐等發(fā)生［6］，鼻飼后繼續(xù)保持該體位30min，利于胃內(nèi)容物排空和食物消化；鼻飼量每次200～250ml，每次間隔2h以上，每天喂食5～6次?；杳曰颊呶腹苄枇糁?個(gè)月以上，病情穩(wěn)定后建議行經(jīng)皮胃造瘺術(shù)或小腸造瘺術(shù)，避免賁門關(guān)閉不全致胃內(nèi)容物反流入氣管誤吸。

3.4 吞咽功能訓(xùn)練 進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括吸吮訓(xùn)練、冷刺激和空吞訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。

3.4.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 將嬰兒奶嘴置入患者口中，指導(dǎo)模仿吸吮動(dòng)作，每天2次，每次20min；用冰柱刺激口腔黏膜、舌根及咽后壁；指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽，2次／d，10～15min／次。

3.4.2 攝食訓(xùn)練 安置患者30°仰臥位，選擇柔軟、有粘性、不易松散的食物，如菜泥、蛋羹等，將食物做成團(tuán)狀，協(xié)助患者將食團(tuán)置于口腔健側(cè)，每次1湯勺大小，并以勺背輕壓舌部，刺激患者吞咽。訓(xùn)練時(shí)，床邊備吸引器，必要時(shí)吸痰。

3.5 口腔護(hù)理 對(duì)口腔黏膜、舌、咽腭弓的擦拭刺激可提高吞咽反射的敏感性，使吞咽功能得到改善和強(qiáng)化，降低夜間隱性誤吸率［7］。能自行漱口患者，協(xié)助其進(jìn)餐前后及早晚漱口，濕潤口腔，保持口腔清潔；無法漱口者，做好口腔護(hù)理，定時(shí)做咽拭子培養(yǎng)，檢查口腔有無真菌感染，并做好對(duì)癥處理。

3.6 衛(wèi)生宣教 對(duì)遵醫(yī)性差的患者家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教，告知鼻飼患者鼻飼能全力、瑞代等胃腸高營養(yǎng)食物能滿足患者的營養(yǎng)需要，避免擅自進(jìn)食、進(jìn)水，以防誤吸。

4 小 結(jié)

腦卒中并發(fā)吸入性肺炎的原因?yàn)榛颊呖人约巴萄史瓷錅p弱或消失、未進(jìn)行吞咽困難篩查、鼻胃管鼻飼反流誤吸、陪護(hù)人員遵醫(yī)性差等；護(hù)理對(duì)策為對(duì)入院患者進(jìn)行意識(shí)及吞咽功能評(píng)估，加強(qiáng)呼吸道管理、鼻胃管護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)陪護(hù)人員做好衛(wèi)生宣教，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

［1］閆舫.腦卒中并發(fā)吸入性肺炎臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（13）：1090－1091.

［2］陳敬，張素芳.腦卒中并發(fā)吸入性肺炎38例診治體會(huì)［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（7）：102－103.

［3］劉保連.腦卒中鼻飼患者并發(fā)吸入性肺炎的護(hù)理［J］.中外醫(yī)療，2010，29（7）：166－167.

［4］趙明利，葉文琴.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2011，25（1）：97－99.

［5］朱敏楠，吳明菊.腦卒中鼻飼患者的護(hù)理體會(huì)［J］.中國誤診學(xué)雜志2009，9（5）：1121

［6］張迎偉.腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關(guān)系的探討［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（5）：57－58.

［7］程建群.老年腦卒中患者預(yù)防吸入性肺炎的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（13）：38－39.