黎慶軍

(玉林市福綿中心衛(wèi)生院外科，廣西玉林537023)

基層醫(yī)院消化性潰瘍穿孔37例診治體會(huì)

黎慶軍

(玉林市福綿中心衛(wèi)生院外科，廣西玉林537023)

目的提高基層醫(yī)院消化性潰瘍急性穿孔的診治水平。方法回顧分析37例消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床資料。結(jié)果本組單純修補(bǔ)34例，胃大部切除3例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，期中切口感染2例，切口脂肪液化3例，切口裂開1例，傾倒綜合征1例。全組無(wú)死亡病例。結(jié)論穿孔修補(bǔ)術(shù)快捷、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，可將修補(bǔ)術(shù)作為消化性潰瘍穿孔的首選手術(shù)方式(并發(fā)大出血、幽門梗阻、癌變者除外)。術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗?jié)兗案拈T螺桿菌治療，能有效治愈潰瘍并預(yù)防復(fù)發(fā)。

急性胃穿孔；修補(bǔ)術(shù)；胃大部切除術(shù)

消化性潰瘍最常見的是胃十二指腸潰瘍，急性穿孔是其最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是外科常見急腹癥之一。該病起病急、病變發(fā)展快，需及早、正確處理，否則可危及生命。隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的不斷加深，消化性潰瘍的內(nèi)科治愈率不斷提高。但是在農(nóng)村地區(qū)，由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況、健康意識(shí)以及基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生技術(shù)水平等各方面的影響，患者往往得不到及時(shí)且規(guī)范的治療，且時(shí)有穿孔的情況發(fā)生。我院2000年1月至2010年12月共收治消化性潰瘍穿孔37例，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組消化性潰瘍急性穿孔患者共37例，其中男29例，女8例，年齡30～72歲，平均41.3歲，33例有潰瘍病史。發(fā)病到就診時(shí)間：＜6 h 8例，6～24 h 18例，24～48 h 7例，＞48 h 4例。穿孔位置：胃竇前壁8例，胃竇后壁2例，十二指腸前壁25例，十二指腸后壁2例。

1.2 臨床表現(xiàn)28例上腹出現(xiàn)刀割樣的突發(fā)性劇烈疼痛。21例惡心、嘔吐，13例腹脹，9例伴有發(fā)熱，2例出現(xiàn)休克癥狀，30例患者有腹肌緊張，X線膈下游離氣體27例，經(jīng)胃管內(nèi)注入空氣300～500 ml后7例呈陽(yáng)性，腹腔穿刺陽(yáng)性者25例。

1.3 治療方法

1.3.1 穿孔單純修補(bǔ)共計(jì)34例患者使用了單純修補(bǔ)。術(shù)中取穿孔周圍組織，送冰凍切片檢查明確有否惡變。開腹進(jìn)行修補(bǔ)，將大網(wǎng)膜填塞縫合于穿孔灶周圍。方法簡(jiǎn)單、操作不難。術(shù)畢用生理鹽水和甲硝唑徹底清洗腹腔，常規(guī)放置引流管。

1.3.2 胃大部分切除手術(shù)對(duì)3例患者進(jìn)行了胃切除手術(shù)。均行畢氏Ⅱ式胃大部分切除術(shù)。術(shù)中取病變組織，送冰凍切片明確有否惡變。術(shù)畢用生理鹽水和甲硝唑徹底清洗腹腔，安放引流管。

1.3.3 藥物治療術(shù)后常規(guī)靜脈給予一種廣譜抗生素+甲硝唑、甲氰咪胍。體溫正常、無(wú)感染者，開始進(jìn)食后，停靜脈用藥，改用口服，具體為：奧美拉唑20 mg，2次/d，連用4周；阿莫西林0.5 mg，3次/d (或克拉霉素250 mg 2次/d)，連用4周；膠體果膠鉍150 mg，3次d，連用4周。患者出院后隨訪6～12個(gè)月，出現(xiàn)潰瘍癥狀者及時(shí)服藥。

2 結(jié)果

本組37例消化性潰瘍穿孔患者，穿孔修補(bǔ)34例，胃大部分切除3例，均治愈，無(wú)死亡。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，期中切口感染2例，切口脂肪液化3例，切口裂開1例，傾倒綜合征1例。未出現(xiàn)梗阻、大出血等并發(fā)癥?；颊叱鲈汉箅S訪6～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 診斷大部分潰瘍急性穿孔患者有典型癥狀，表現(xiàn)為上腹突發(fā)刀割樣疼痛，體檢可見腹肌緊張、全腹壓痛及反跳痛，以上腹部明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝相對(duì)濁音界消失或縮小等。但也有小部分患者臨床表現(xiàn)不明顯，特別是有些老年患者，由于年老體弱肌肉瘦弱且松弛、應(yīng)激減退、痛覺遲鈍，臨床表現(xiàn)往往不典型。故此，筆者認(rèn)為應(yīng)著重注意以下檢查手段的運(yùn)用：(1)X線檢查：我們大家都已形成共識(shí)，X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是上消化道穿孔的有力證據(jù)，在站立位X線檢查時(shí)，80%的患者可見膈下新月狀游離氣體[1]。本組陽(yáng)性率為72.9%，比文獻(xiàn)報(bào)道略低[1]。對(duì)于陰性者，可反復(fù)多次X線檢查或經(jīng)胃管內(nèi)注入空氣300～500 ml，可以提高氣腹陽(yáng)性率。(3)診斷性腹腔穿刺：在基層醫(yī)院這是一種相當(dāng)實(shí)用的方法，若能抽出黃色、渾濁、含膽汁或食物殘?jiān)囊后w，就要重點(diǎn)考慮上消化道穿孔了。同時(shí)，在臨床中我們需要注意的是：(1)有部分患者無(wú)潰瘍病史。如本組33例有潰瘍病史，另4例則無(wú)。(2)不可能每個(gè)患者都出現(xiàn)板狀腹。如穿孔小很快堵塞、年老體弱、肌肉松弛、肥胖等因素，可導(dǎo)致腹肌緊張不明顯。(3)不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)腹腔內(nèi)游離氣體，據(jù)統(tǒng)計(jì)15%的患者無(wú)此征象。

3.2 治療消化性潰瘍穿孔的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，由于該類穿孔易出現(xiàn)致命的腹膜炎，采取保守治療要掌握好適應(yīng)證，不然后果不堪設(shè)想。普遍共識(shí)是空腹穿孔、無(wú)大出血、無(wú)梗阻、無(wú)休克等并發(fā)癥，腹膜炎局限者可選擇保守治療。但在治療中要嚴(yán)密觀察，經(jīng)治療6～12 h無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即手術(shù)治療[2]。在基層醫(yī)院，相當(dāng)數(shù)量的患者由于交通不便，經(jīng)濟(jì)困難，健康意識(shí)差等，入院時(shí)間較晚，來(lái)院時(shí)腹腔內(nèi)漏出物多，造成腹腔內(nèi)炎癥嚴(yán)重，保守治療往往效果不理想，若不得不中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用都將增加。據(jù)此，筆者認(rèn)為在基層醫(yī)院更加要慎用保守治療這手段。手術(shù)是治療消化性潰瘍穿孔的主要手段，目前常用的手術(shù)方式有：胃大部分切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和穿孔修補(bǔ)加內(nèi)科抗?jié)冎委?。但具體使用哪一種手術(shù)方式，目前不同的醫(yī)院，不同的醫(yī)生，有不同的選擇。金江春[3]的研究顯示，胃大部分切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和穿孔修補(bǔ)加內(nèi)科抗?jié)冎委熯@三種不同手術(shù)方法中，術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷的大小、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間長(zhǎng)短有區(qū)分。胃大部切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，如吻合口出血、殘胃炎、膽囊結(jié)石、殘胃癌等；穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)往往因迷走神經(jīng)變異而切斷不全面，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較胃大切還要高；穿孔修補(bǔ)加內(nèi)科抗?jié)冎委熃M，修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，迅速解除應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，同時(shí)術(shù)后抗?jié)兗案拈T螺栓桿菌治療療效滿意的特點(diǎn)。李春來(lái)等[4]通過(guò)研究行穿孔修補(bǔ)術(shù)及胃大部切除術(shù)患者的術(shù)后生存質(zhì)量隨訪顯示，胃大部分切除術(shù)組因胃容量減少及胃腸出入道改變等導(dǎo)致食量減少、消瘦、貧血、傾倒綜合征等；而行單純修補(bǔ)術(shù)組則無(wú)上述表現(xiàn)。本組37例患者，3例并發(fā)幽門梗阻，行胃部分切除術(shù)，另外34例為單純穿孔，行修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后全組患者給予規(guī)范內(nèi)科治療，隨訪6～12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)梗阻、大出血等并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者基本達(dá)成共識(shí)，消化性潰瘍發(fā)病與幽門螺桿菌菌感染、非甾體抗炎藥有很大關(guān)系，去除這兩個(gè)病因，消化性潰瘍的內(nèi)科治愈率將大大提高。近來(lái)，隨著損傷性控制手術(shù)理念的提出及認(rèn)識(shí)的不斷加深，越來(lái)越多的醫(yī)生已將搶救生命作為消化性潰瘍穿孔治療的首要目的，其次才是減少潰瘍復(fù)發(fā)等問(wèn)題。由此，使穿孔修補(bǔ)術(shù)這一快捷、簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的手術(shù)在潰瘍穿孔治療中越來(lái)越受到外科醫(yī)生的重視。筆者認(rèn)為，可將修補(bǔ)術(shù)作為消化性潰瘍穿孔的首選手術(shù)方式(并發(fā)大出血、幽門梗阻、癌變者除外)。當(dāng)然，同樣重要的是，穿孔患者出院后，后續(xù)的預(yù)防和鞏固治療是必須的。術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗?jié)兗案拈T螺桿菌治療，能有效治愈潰瘍，預(yù)防復(fù)發(fā)。這樣才能防止再次穿孔、出血或其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。若再次穿孔，帶給患者的痛苦是巨大的。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:427.

[2]賈寶慶,李榮.急性上消化道穿孔的非手術(shù)治療[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2008,14(16):2534-2535.

[3]金江春.消化性潰瘍穿孔手術(shù)方式的選擇體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2010,25:43.

[4]李春來(lái),楊衛(wèi)軍,黃志剛,等.消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇[J].腹部外科,2009,21(2):104-105.

R573.1

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1003—6350(2012)08—066—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.29

2011-11-28)

黎慶軍(1972—)，男，廣西玉林市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。