羅麗紅 李瑞瓊 歐陽(yáng)潤(rùn)仙

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科，廣東 廣州510120）

灌腸是胃腸減壓重要措施之一，可幫助排便、解除梗阻、減輕腹賬、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，在臨床應(yīng)用的歷史已相當(dāng)悠久，常用于低位腸梗阻病人，排除了腸穿孔、嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎等灌腸禁忌癥的新生兒，均可予回流灌腸治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2003年1月～2010年6月在我院住院的胎糞排出延遲、腹脹、嘔吐胃內(nèi)容物等低位腸梗阻癥狀明顯的449例新生兒，在排除腸穿孔、嚴(yán)重小腸結(jié)腸炎等灌腸禁忌后，進(jìn)行溫生理鹽水回流灌腸治療。經(jīng)鋇劑灌腸、手術(shù)、病理切片、直腸肛管測(cè)壓、直腸活檢等檢查，確診巨結(jié)腸237例，其中常見(jiàn)型巨結(jié)腸117例，長(zhǎng)段型巨結(jié)腸49例，短段型巨結(jié)腸51例，全結(jié)腸型巨結(jié)腸17例，全腸型3例，其中巨結(jié)腸合并嚴(yán)重結(jié)腸炎43例，胎糞排出延遲17例，胎糞性栓塞綜合癥2例，腸功能紊亂171例；腸閉鎖22例。

1.2 方法 以長(zhǎng)35cm、直徑0.6cm的16＃硅膠導(dǎo)尿管作灌腸管，用石蠟油充分潤(rùn)滑后，自肛門(mén)插至所需長(zhǎng)度，短段型巨結(jié)腸灌腸管插入4～6cm；常見(jiàn)型巨結(jié)腸，灌腸管插入超過(guò)10～15cm；長(zhǎng)段型巨結(jié)腸，灌腸管插入超過(guò)25cm，達(dá)到30cm以上，然后接上20～30ml玻璃灌腸器，注入已加熱至37～39℃生理鹽水，反復(fù)沖洗腸腔。在洗腸過(guò)程對(duì)洗出大便的性質(zhì)、顏色、氣味、形態(tài)進(jìn)行鑒別，對(duì)灌腸管插入深度、插管過(guò)程肛門(mén)排便表現(xiàn)進(jìn)行比較，灌腸后腹脹改善狀況進(jìn)行觀察。

2 臨床觀察

2.1 大便性質(zhì)

2.1.1 回腸末段或結(jié)腸閉鎖 因閉鎖部位較低，易出現(xiàn)腹脹、嘔吐物多為糞樣胃內(nèi)容物等表現(xiàn)，特別發(fā)生在9周后、妊娠晚期閉鎖者，因膽汁已開(kāi)始分泌，可能有含膽汁的胎糞排出，這與先天性巨結(jié)腸、腸旋轉(zhuǎn)不良、胎糞綜合征等相似［1］，但進(jìn)行灌腸治療時(shí)，灌洗出大便，常含少量棕色或灰白干糞及較多膠凍狀便，灌腸后腹脹、嘔吐等各種梗阻癥狀未能改善。腸閉鎖腸切除吻合術(shù)后，72h未能自行排出大便，在排除腹膜炎后，予少量生理鹽水保留灌腸，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，若腸吻合口通暢，則很快排出胎糞，腸梗阻癥狀好轉(zhuǎn)。若吻合口梗阻，灌腸后僅排出少量膠凍便，不含或僅含少量的糞質(zhì)。

2.1.2 胎糞性栓塞綜合癥 灌腸時(shí)排出胎糞通常較為干燥，呈墨綠色團(tuán)塊狀，數(shù)次灌腸后，可自行排出大便，腸梗阻癥狀隨之消失。

2.1.3 腸功能紊亂 排出大便性質(zhì)、氣味接近正常，數(shù)次灌腸治療后可自行排出大便。

2.1.4 長(zhǎng)段型巨結(jié)腸 因病變部位較長(zhǎng)、位置高，出現(xiàn)腹脹、嘔吐等梗阻癥狀出現(xiàn)早，由于進(jìn)食史短，灌洗出大便多呈墨綠色、絮狀，沒(méi)有合并腸炎時(shí)，腥臭味不明顯；鋇劑灌腸檢查后，能灌洗出大量鋇劑及少量糞質(zhì)便；合并小腸結(jié)腸炎時(shí)，輕則大便呈灰褐或青褐色泥土狀、味腥臭，重則大便呈水樣或果醬樣，暗紅色，味異常腥臭。

2.1.5 常見(jiàn)型巨結(jié)腸 由于胎糞不能通過(guò)痙攣、狹窄的乙狀結(jié)腸和直腸，出生后24～48h常無(wú)法排出胎糞，或僅排出少量胎糞，首次灌腸時(shí)灌洗出大量胎糞，正常進(jìn)食后，大便漸變?yōu)辄S色、糞臭味；鋇劑灌腸檢查后灌腸，能灌洗出較多鋇劑及大便。

2.1.6 超短型及短段型巨結(jié)腸 病變段短且靠近肛門(mén)，合并腸炎機(jī)會(huì)少，灌洗出大便接近正常。

2.1.7 全結(jié)腸或全腸型巨結(jié)腸 灌洗時(shí)往往不能洗出大便，或僅有少量胎糞腸粘液排出。

2.2 腹形的觀察

2.2.1 回腸末段閉鎖的患兒腸內(nèi)容物不能到達(dá)結(jié)腸，以上腹、中腹飽脹為主，下腹部飽脹不明顯。

2.2.2 常見(jiàn)型、短段型巨結(jié)腸患兒病變部位較低，結(jié)腸腸管內(nèi)充滿氣體及糞便，順著結(jié)腸走向，呈典型蛙狀腹，腹部皮膚發(fā)亮、靜脈血管擴(kuò)張，隱約可見(jiàn)粗壯腸形，成功洗腸后腹脹緩解明顯。

2.2.3 全腸型巨結(jié)腸患兒以上消化道梗阻為主，往往腹脹不明顯。

2.2.4 急性出血性壞死性小腸結(jié)腸炎后腸狹窄的患兒，最常見(jiàn)的受累部位是結(jié)腸（80%）最常見(jiàn)的結(jié)腸狹窄位于脾曲［2］，大便通過(guò)困難，呈低位不全性腸梗阻的表現(xiàn)，腹脹明顯，隱約可見(jiàn)腸形和腸蠕動(dòng)波，洗腸時(shí)可洗出少量黃色團(tuán)塊狀接近正常的大便，洗腸后腹脹緩解不明顯。

3 討論

3.1 新生兒胎糞由消化液、脫落上皮細(xì)胞及吞入的毳毛、羊水、胎脂混合而成，質(zhì)粘稠，色墨綠，無(wú)臭味。約出生后10h開(kāi)始排出，總重量約200g。開(kāi)始哺乳后，排出混合性糞便，呈綠色、稀薄、粘稠，可有奶塊。母乳喂養(yǎng)兒的大便為金黃色、均勻糊狀或軟塊狀，略帶酸味。牛乳喂養(yǎng)兒的大便呈淡黃色、堅(jiān)硬，大便暴露于空氣中可轉(zhuǎn)變?yōu)榫G色或棕色［3］。而出現(xiàn)低位腸梗阻的新生兒，因?yàn)榧膊〔煌蟊愕男再|(zhì)、顏色、氣味、形態(tài)有所改變，所以在灌腸時(shí)仔細(xì)觀察、比較排出的大便，可作為鑒別診斷的重要臨床資料。

3.2 先天性巨結(jié)腸癥，是結(jié)腸和直腸壁的肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如的一種消化道發(fā)育畸形，可導(dǎo)致結(jié)腸和直腸呈痙攣狀態(tài)，腸蠕動(dòng)消失，大便排出受阻，近端結(jié)腸繼發(fā)性擴(kuò)張，是小兒常見(jiàn)腸道發(fā)育畸形。臨床表現(xiàn)以便秘、腹脹為主，一歲以后的兒童有典型的X線表現(xiàn)，而新生兒期，由于梗阻時(shí)間短，狹窄、擴(kuò)張不明顯X線表現(xiàn)有時(shí)不典型；腸壁柔軟肌層薄弱，鋇灌腸速度過(guò)快易刺激腸管，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，原痙攣段腸管被動(dòng)擴(kuò)張而導(dǎo)致誤診［4］；新生兒的X線鋇劑灌腸誤診率在小于1個(gè)月年齡時(shí)，高達(dá)23%［5］。巨結(jié)腸根治手術(shù)是主要的治療方法，診斷未明確短期內(nèi)不宜手術(shù)或手術(shù)前均要進(jìn)行回流灌腸，以達(dá)到解除積存大便、改善腸內(nèi)微生態(tài)環(huán)境減少小腸結(jié)腸炎發(fā)生的目的。在臨床工作中體會(huì)到，短段型巨結(jié)腸，病變僅局限于直腸遠(yuǎn)端［2］，灌腸管插入4～6cm即可排出大便。常見(jiàn)型巨結(jié)腸，病變部位自肛門(mén)向上至乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端［2］，灌腸管插入超過(guò)10～15cm，有一種突破感，大量糞便、氣體隨即噴出，灌腸也變得容易。短段型、常見(jiàn)型巨結(jié)腸病變部位離肛門(mén)較近，灌腸管能通過(guò)痙攣腸段。長(zhǎng)段型巨結(jié)腸，病變延伸至降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲，甚至橫結(jié)腸［1］，盡管灌腸管插入超過(guò)25cm，達(dá)到30cm以上，也只能到達(dá)乙狀結(jié)腸近端、降結(jié)腸遠(yuǎn)端，狹窄痙攣腸段長(zhǎng)，插管整個(gè)過(guò)程阻力大，進(jìn)管困難，肛管易反折插不進(jìn)，插進(jìn)后有強(qiáng)烈包裹感，插入的灌腸管不會(huì)自動(dòng)脫出，拔管時(shí)有阻力，灌腸只能清除出部分大便和氣體，灌腸后腹脹減輕不如常見(jiàn)型巨結(jié)腸明顯。全結(jié)腸、全腸型病變?yōu)槿Y(jié)腸及回腸末端，甚至神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏遍及全腸道［2］，灌腸管插入30cm以上，灌腸時(shí)仍只能排出少許大便；全腸型病變的新生兒，即使行回腸造術(shù)后，自回腸造口近端回流灌腸，也往往不能排出大便。腸功能紊亂、胎糞栓塞綜合癥、腸閉鎖、急性出血性壞死性小腸結(jié)腸炎后腸狹窄的患兒，直腸管沒(méi)有器質(zhì)性病理改變，灌腸管插入順利，沒(méi)有明顯阻力，但腸管受到刺激后引起排便反射，腸管里大便腸氣連同灌腸管一同排出，盡管勉強(qiáng)固定灌腸管，注入生理鹽水后，腸內(nèi)的內(nèi)容物會(huì)從肛門(mén)灌腸管外向周?chē)鷩姵?，從灌腸管流出的幾乎沒(méi)有。因此，回流灌腸時(shí)通過(guò)觀察灌腸管插入深度、灌洗出大便性質(zhì)、量、腹脹改善情況，對(duì)以低位腸梗阻為主要表現(xiàn)的胎糞性腸梗阻、遠(yuǎn)端回腸閉鎖、結(jié)腸閉鎖、急性出血性壞死性小腸結(jié)腸炎后腸狹窄、功能性腸梗阻、胎糞栓塞綜合癥、新生兒巨結(jié)腸各型的鑒別診斷、分型有很大的參考價(jià)值。

［1］ 杜嗣廉，鄭明新.小兒胃腸病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：20－21，116.

［2］ 吳曄明.小兒外科學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：1471.

［3］ 王繼山，陳儉紅.實(shí)用小兒胃腸?。跰］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：154.

［4］ 徐賽英.實(shí)用兒科放射診斷學(xué)［M］.北京：北京出版社，1998：617.

［5］ 施誠(chéng)仁.新生兒外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)普及出版社，2002：567－571.