豆秋江 葉海丹 廖苑 陳公云 陳璐

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州510080）

胃腸道瘺是肝移植術(shù)后早期極其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，短期內(nèi)常造成患者的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良及術(shù)后抗排斥藥物的使用均可導(dǎo)致感染，而感染又進(jìn)一步加劇了營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)不良不僅與預(yù)后緊密相關(guān)，而且直接影響病程的進(jìn)展［1］。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是治療、護(hù)理中極其重要的一環(huán)?；仡櫺苑治鑫以航?1年肝移植術(shù)后早期并發(fā)胃腸道瘺的15例患者的相關(guān)資料，總結(jié)營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月～2010年12月，我院共完成肝移植1 173例，術(shù)后早期并發(fā)胃腸道瘺15例。其中，胃瘺5例，十二指腸瘺1例，空腸瘺4例，回腸瘺1例，橫結(jié)腸瘺4例。男性13例，女性2例，年齡38～59歲。原發(fā)病為乙肝肝硬化11例，原發(fā)性肝癌3例，廣泛膽管狹窄1例。其中10例患者肝移植術(shù)前曾有1～3次腹部手術(shù)史。本組患者的肝移植手術(shù)方式為改良背馱式14例，經(jīng)典背馱式1例。抗排斥方案為術(shù)中常規(guī)用激素（MP）和白細(xì)胞介－2（IL－2）單克隆抗體（賽尼哌或舒萊），術(shù)后用二聯(lián)方案，他克莫司（TAC）或環(huán)孢素（CsA）＋MP或三聯(lián)方案，TAC（或CsA）＋MP＋驍悉（MMF）。術(shù)后早期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)和免疫抑制劑藥物濃度，早期維持TAC血藥濃度為10～12ng／ml或CsA濃度為200～300μg／ml，并根據(jù)藥物濃度調(diào)整免疫抑制劑用量。

1.2 方法 （1）一般處理：早期明確存在胃腸瘺的患者，用雙腔負(fù)壓引流管加強(qiáng)引流；對(duì)已拔出腹腔引流管的患者，在腹部B超定位下穿刺，重新留置引流管引流。初期選用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌為主的足量抗生素抗感染，待引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整用藥?？股厥褂弥粱颊唧w溫恢復(fù)正常后才停藥。本組13例患者行穿孔修補(bǔ)術(shù)，1例行憩室部位切除術(shù)，1例行空腸部分切除、吻合術(shù)；（2）營(yíng)養(yǎng)支持：采用“三階梯”營(yíng)養(yǎng)支持方案。第一階：早期禁食狀態(tài)下使用全營(yíng)養(yǎng)混合液（Totalnutrient admixture，TNA）或全合（all in one，AID）?？偀崃繛椋?67～209kJ／（kg·d），蛋白質(zhì)為1.3～1.95g／（kg·d），糖類占總熱量的50%～55%，脂肪占總熱量的30%～35%，糖、脂熱量比約為2∶1，并補(bǔ)充維生素及微量元素，給予充足的谷氨酰胺（Glutamine，Gln）制劑，生長(zhǎng)抑素。當(dāng)瘺出量＜100ml／d時(shí)加用生長(zhǎng)激素。并注意維持水、電解平衡。第二階：患者開始進(jìn)食流質(zhì)后，所給腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的總熱量減為125～146kJ／（kg·d），蛋白質(zhì)為1.0～1.2g／（kg·d）；糖、脂肪所占總熱量的比例不變。第三階：患者恢復(fù)正常飲食后，每天口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素（瑞素）500ml，5～7d。

1.3 結(jié)果 本組病例胃腸道瘺的發(fā)生率為1.2%（15／1 173），其中，胃瘺為0.42%（5／1 173），十二指腸 瘺 為 0.08% （1／1 173），空 腸 瘺 為0.34%（4／1 173），回腸瘺為0.08%（1／1 173），橫結(jié)腸瘺為0.34%（4／1 173）；胃腸道瘺的發(fā)生時(shí)間為術(shù)后7～24d。腹腔引流管未拔出前發(fā)生胃腸道瘺的部分患者，最初因腹部切口或腹腔引流管出現(xiàn)渾濁液滲出確診，發(fā)生時(shí)間相對(duì)晚的部分病例，則在出現(xiàn)明顯的腹痛、發(fā)熱、腹脹甚至有中毒性休克臨床表現(xiàn)時(shí)，行腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，B超定位下穿刺置管引流出渾濁液，并經(jīng)口服亞甲藍(lán)確診。本組患者治療后共有7例患者于確診3個(gè)月內(nèi)死于嚴(yán)重感染或多器官功能衰竭，死亡率為46.6%（7／15）。對(duì)痊愈患者隨訪，最長(zhǎng)已存活48個(gè)月，平均22.3個(gè)月。

2 護(hù)理

2.1 全腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 患者早期禁食狀態(tài)下使用較高熱量的TNA或AID，一方面提供患者所需的足夠熱量，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)瘺口的愈合。另一方面，可使患者的胃腸道得到休息，減少50%～70%的胃腸液分泌量［2］，有利于胃腸瘺的治療。同時(shí)給予Gln，Gln是腸道的主要供能物質(zhì)及應(yīng)急狀態(tài)下維持腸道結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的必需物質(zhì)，對(duì)腸黏膜損傷修復(fù)、保護(hù)腸黏膜屏障、減少腸黏膜通透性和防止腸道菌群移位引起腸源性感染有重要作用［3－4］。

2.1.1 腸外營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防導(dǎo)管感染的發(fā)生。術(shù)后患者機(jī)體抵抗力低下，腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制及輸注過(guò)程更應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染。中心靜脈導(dǎo)管處每周更換敷料兩次并消毒周圍皮膚，敷料松脫時(shí)及時(shí)更換。腸外營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，16h內(nèi)靜脈輸入，保證患者休息，輸注速度不宜太快，一般控制在40滴／min左右。輸完后用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，使導(dǎo)管內(nèi)無(wú)營(yíng)養(yǎng)液殘留，減少感染機(jī)會(huì)并達(dá)到封管目的。

2.1.2 生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素的使用護(hù)理 有研究顯示［4］，完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)合并使用生長(zhǎng)抑素第一天即可使瘺出量減少50%。Draus等［5］報(bào)道，如果應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或類似物3d，瘺出量無(wú)明顯下降，應(yīng)當(dāng)停用。本組15例患者給予生長(zhǎng)抑素后，瘺出量均有明顯下降，未出現(xiàn)對(duì)生長(zhǎng)抑素反應(yīng)不明顯的現(xiàn)象。此外，適時(shí)使用生長(zhǎng)激素可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，從而加速組織合成。在營(yíng)養(yǎng)支持的前提下，序貫性給予生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)激素可以促進(jìn)瘺口的早期快速愈合［6］。生長(zhǎng)抑素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，先緩慢靜脈注射0.25mg，作為負(fù)荷劑量，而后立即以0.25mg／h持續(xù)靜脈泵入，直到瘺管閉合（2～20d）。在兩次輸液給藥間隔大于3～5min的情況下，應(yīng)采取重新靜脈注射0.25mg生長(zhǎng)抑素的措施，以確保給藥的連續(xù)性。當(dāng)瘺管閉合后，生長(zhǎng)抑素應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行1～3d，而后逐漸停藥，以防反跳作用。當(dāng)瘺出量＜100ml／d時(shí)加用生長(zhǎng)激素。持續(xù)給予肌肉注射重組人生長(zhǎng)激素（rhGH，商品名：思增）8U／d。

2.2 經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理 根據(jù)患者耐受情況及腸道吸收功能，從低脂流質(zhì)、半流向普食過(guò)渡。少食多餐，指導(dǎo)進(jìn)食高碳水化合物、高蛋白的低渣、低滲飲食?；颊呋謴?fù)正常飲食后，每天口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素（瑞素）500ml，5～7d。注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛。出現(xiàn)上述情況時(shí)予暫時(shí)禁食，加強(qiáng)觀察，給予對(duì)癥處理，待癥狀好轉(zhuǎn)后再由少至多重新進(jìn)食。

2.3 心理護(hù)理 幫助患者及家屬建立良好的心理應(yīng)對(duì)能力，減輕他們的心理壓力，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，給予患者及家屬一致的解釋。告知成功病例，增強(qiáng)患者及家屬的信心。

3 討論

胃腸道瘺的患者由于消化液的大量丟失、消化吸收功能障礙、感染等因素導(dǎo)致的高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)55%～90%［7］。因此，良好的營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理成為胃腸瘺治療成功的先決條件。本組15例患者在營(yíng)養(yǎng)支持的前提下，結(jié)合手術(shù)治療，術(shù)后8例順利康復(fù)，治愈率為53.4%。

［1］ Huang YC.Malnutrition in the critically ill［J］.Nutrition，2001，17（3）：263－264.

［2］ Makhdoom ZA，Komar MJ，Still CD.Nutrition and enterocutaneous fistulas［J］.J Clin Gastroenterol，2000，31（3）：195－204.

［3］ Giuliano T，F(xiàn)abrizio P，Stefano S，et al.Living related small bowel transplantation procurement in the setting of living related bowel transplantation［J］.Ann Surg，2004，240（4）：779－784.

［4］ Alivizatos V，F(xiàn)elekis D，Zorbalas A.Evaluation of the effectiveness of octreotide in the conservative treatment of postoperative enterocutaneous fistulas［J］.Hepatogastroenterology，2002，49（46）：1010－1012.

［5］ Draus J，Huss JS，Harty N，et al.Enterocutaneous fistula：are treatments improving？Surgey，2006，140（4）：570－576；discussion 576－578.

［6］ 任建安，王革非，范朝剛，等.生長(zhǎng)抑素與生長(zhǎng)激素治療腸外瘺——方法與策略的改進(jìn)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（5）：287－289.

［7］ Berry SM，F(xiàn)ischer JE.Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas［J］.Surg Clin North Am，1996，76（5）：1009－1018.