張雁 張永強(qiáng) 朱彥輝

患者，女，38歲。主因左側(cè)乳房間斷性脹痛5 d，后發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房乳暈下方有一腫物，約核桃大小，有觸痛，于2006年10月11日到保定市某院住院治療。入院查體:雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，皮膚色澤正常，乳頭在同一水平線，無(wú)溢液，皮溫正常，于左乳內(nèi)下象限靠近乳暈處可觸及一約4cm×3cm×3cm腫物，圓形，觸痛，活動(dòng)差，稍有粘連，右乳未見(jiàn)異常。2006年10月15日行左側(cè)乳房腫物切除術(shù)。術(shù)前穿刺病理診斷符合增生性腺病。左側(cè)乳腺側(cè)軸位X線檢查報(bào)告:左側(cè)乳腺增生癥。術(shù)后病理診斷:左乳乳腺組織呈多灶性急慢性炎癥，伴肉芽腫形成，部分導(dǎo)管擴(kuò)張。術(shù)后診斷左乳增生性腺病。術(shù)后第5天患者感覺(jué)乳房腫脹、疼痛并伴有傷口溢液。醫(yī)院采取1周抽1次溢液的方法，治療3個(gè)月后，癥狀稍減輕。2007年2月，傷口完全化膿，重新切開(kāi)，放入引流條，3 d換1次藥，治療5個(gè)月后，傷口慢慢愈合，1周后乳頭又出現(xiàn)溢液，四年來(lái)患者傷口反復(fù)多次破潰流液且遷延不愈，抗感染治療無(wú)效。2010年5月29日乳腺超聲印象:雙側(cè)乳腺增生、左側(cè)乳腺囊性回聲及低回聲區(qū)、左側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大、右側(cè)腋下淋巴結(jié)可見(jiàn)。2010年6月14日患者轉(zhuǎn)其他醫(yī)院再次做左乳腫物清除術(shù)，術(shù)后病理診斷:(左側(cè)乳暈旁)真皮層內(nèi)肉芽腫性炎，可見(jiàn)干酪樣壞死及郎罕氏巨細(xì)胞，符合乳腺結(jié)核。2010年6月21日患者來(lái)我科就診。當(dāng)日拍X線胸片:心肺膈未見(jiàn)異常。結(jié)核病接觸史:患者丈夫及兒子2006年1月及2006年8月均在我科確診為肺結(jié)核，痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性。回顧病史，患者作為家庭接觸者2006年8月曾在我科做PPD試驗(yàn)，72 h局部反應(yīng)結(jié)果:30cm×30mm水泡，當(dāng)時(shí)攝胸片:心肺膈未見(jiàn)異常，未做預(yù)防性投藥。我科因患者病理診斷為乳腺結(jié)核，結(jié)合病史、結(jié)核病接觸史，以及PPD試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，按乳腺結(jié)核合并雙側(cè)腋下淋巴結(jié)核開(kāi)始治療，化療方案為2HRZE/6HRE，患者在我科規(guī)律治療8個(gè)月，左側(cè)乳腺切口完全愈合，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)經(jīng)觸診及B超顯示已消失。討論 乳腺結(jié)核系乳腺組織感染結(jié)核桿菌引起的乳腺慢性特異性感染，臨床較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)乳腺結(jié)核的發(fā)病率為1.88% ～2.80%［1］。由于乳腺結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，各種檢測(cè)方法均有局限，文獻(xiàn)報(bào)告其臨床誤診率可達(dá)57% ～80%［2］。乳腺結(jié)核的少見(jiàn)，加之乳腺結(jié)核早期臨床表現(xiàn)不典型，是造成誤診的客觀困難，但醫(yī)生對(duì)乳腺結(jié)核的診治經(jīng)驗(yàn)不足是造成誤診的主觀因素。該例患者術(shù)前穿刺病理診斷、乳腺X線檢查、第1次術(shù)后病理診斷均為左乳增生性腺病也是導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診的主要原因之一。本例術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈合，形成竇道，反復(fù)溢液且病史長(zhǎng)達(dá)近4年，抗感染治療無(wú)效，臨床診斷理應(yīng)考慮到結(jié)核的可能，但因缺乏對(duì)乳腺結(jié)核的必要認(rèn)識(shí)，造成長(zhǎng)期誤診。乳腺結(jié)核具有年輕、病史長(zhǎng)、乳腺腫塊時(shí)大時(shí)小、破潰和愈合交替出現(xiàn)等特點(diǎn)［3］，多繼發(fā)于肺或肺外器官結(jié)核，但亦可為乳腺的直接感染，故不能因無(wú)結(jié)核病史或結(jié)核癥狀體征或胸部X線檢查正常而忽略乳腺結(jié)核的可能［4］。在對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行臨床診斷和鑒別診斷時(shí)，應(yīng)重視病史，綜合分析病情，盡可能減少誤診，以免給患者造成痛苦。

1 侯利華，單小霞.56例乳腺結(jié)核的診治.河南外科學(xué)雜志，2007，13:75.

2 周喜朝.乳腺結(jié)核15例報(bào)告.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2008，2:146.

3 陳蓮芳.臨床誤診乳腺結(jié)核11例分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，7:133.

4 張愛(ài)玲，楊素瓊，樊安銀.乳腺結(jié)核誤診為腫瘤的教訓(xùn).中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2000，7:80.