劉秀萍 姚建蓉

妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，我國(guó)發(fā)病率約為1.06%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，居孕產(chǎn)婦死亡原因的第二位［1］。目前超過50%的妊娠期心臟病為先天性心臟病(先心病)［2］，然而，妊娠合并復(fù)雜性先心病卻少有報(bào)道。我科于2010年9月成功收治1例妊娠合并復(fù)雜性先心病患者，經(jīng)精心的護(hù)理，母嬰安全出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，34歲。主因“停經(jīng)38+1周，心悸1周伴胎動(dòng)減少”急診于2010年9月30日入院，入院診斷為G4P2+138+1周宮內(nèi)孕單活胎枕在前待產(chǎn)，羊水過少，復(fù)雜性心臟病，雙向分流，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，胎兒發(fā)育遲緩，珍貴兒，臍帶繞頸1周。入院時(shí)雙下肢輕度水腫，無咳嗽咳痰，可平臥，心臟聽診可聞及收縮期雜音，心臟彩超示:三尖瓣閉鎖，右室發(fā)育不良，左室雙出口，房間隔缺損，房水平雙向分流，室間隔缺損，室水平左向右為主雙向分流，肺動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，右位主動(dòng)脈弓。入院2 h后推入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后第3 d轉(zhuǎn)入母嬰同室，7 d后產(chǎn)婦飲食、睡眠、心理狀況佳，切口甲級(jí)愈合。新生兒暫行人工喂養(yǎng)，7 d后體重由出生時(shí)的1925 g增至2005 g，隨母于2010年10月8日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 孕婦入院時(shí)，發(fā)紺明顯，護(hù)士立即給予吸氧，測(cè)量生命體征，了解心功能情況，聽胎心，了解子宮收縮及陰道流血、流液情況。行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察有無早期心力衰竭表現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行備皮、皮試、合血等術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中密切觀察生命體征，吸氧，并維持循環(huán)的穩(wěn)定預(yù)防心力衰竭。由于麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，剖宮產(chǎn)術(shù)中維持循環(huán)的穩(wěn)定相對(duì)不易。對(duì)于多數(shù)心臟病的孕婦，有相對(duì)的高血容量，限制輸液量和避免低血壓是分娩管理原則的重點(diǎn)。限制輸液量及輸液速度，可避免短時(shí)間大量輸液，加重心臟負(fù)荷，另一方面，由于剖宮產(chǎn)術(shù)中失血及麻醉藥物的應(yīng)用，要避免低血壓，保證全身組織灌注充足，又需要補(bǔ)液，我科采用輸液泵輸液，嚴(yán)格控制速度，在保證輸液量充足的情況下限制了輸液速度，保證了患者的安全。

2.3 重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理 術(shù)后產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入ICU，給予特級(jí)護(hù)理，新生兒轉(zhuǎn)母嬰同室，ICU治療護(hù)理要點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)。

2.3.1 警惕心力衰竭并消除心力衰竭誘因 (1)控制輸液量及輸液速度并準(zhǔn)確記錄出入量。采用輸液泵輸液，速度低于120 ml/h，控制輸液總量小于3000 ml/d，并準(zhǔn)確記錄出入量。(2)防腹壓驟降。胎兒娩出后，腹部持續(xù)壓一個(gè)約2 kg的砂袋，持續(xù)24 h，以防腹壓驟降，引起血液動(dòng)力學(xué)改變而誘發(fā)心力衰竭。(3)鎮(zhèn)痛及吸氧。胎兒娩出后即硬膜外推注嗎啡2 mg，術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛。給予持續(xù)面罩吸氧6 L/min。(4)飲食與排便。手術(shù)6 h后給予流質(zhì)飲食，如雞湯、魚湯等，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，術(shù)后第2 d肛門排氣，給予半流質(zhì)飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過4～5 g;預(yù)防便秘，告之產(chǎn)婦勿用力排便，以免增加腹壓，引起心力衰竭，適時(shí)使用開塞露幫助排便。(5)利尿。產(chǎn)后3 d內(nèi)，體液大量回吸收，循環(huán)血容量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，易發(fā)生心力衰竭肺水腫，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用利尿藥，常用速尿，減輕循環(huán)負(fù)荷。警惕心力衰竭，并維持電解質(zhì)平衡。(6)休息與活動(dòng)。限制活動(dòng)并適度活動(dòng)，對(duì)于紫紺型心臟病，限制活動(dòng)能減少母體的氧耗和氧要求，適當(dāng)?shù)男菹⒖山档托穆?，減少耗氧量，減輕呼吸困難，而不恰當(dāng)過分強(qiáng)調(diào)休息會(huì)增加產(chǎn)婦心理壓力，并且妊娠期的生理變化，可使產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，太過限制活動(dòng)又易引起血栓的形成，產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間臥床后的活動(dòng)或體位改變易形成血栓脫落而造成肺栓塞，或在心臟病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)心律失常，產(chǎn)后前4周是血栓栓塞性疾病的高發(fā)期［3］，因此，護(hù)理人員應(yīng)以不增加心臟負(fù)擔(dān)為指征，合理指導(dǎo)和安排患者的休息和活動(dòng)。術(shù)后72 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，照顧患者的飲食、洗漱、排便，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，避免各種不良刺激，并保證患者充足的睡眠，每天至少8～9 h，使患者真正獲得體力上的休息。每2 h協(xié)助翻身1次，并檢查評(píng)估受壓部位皮膚，鼓勵(lì)產(chǎn)婦自己床上活動(dòng)四肢，以不感到累為宜。

2.3.2 防止產(chǎn)后出血 肌內(nèi)注射益母草注射液，靜脈給予縮宮素幫助子宮收縮，臨床采用0.9%生理鹽水50 ml加縮宮素20 U以10 ml/h速度靜脈泵入，既控制了輸液量，還能有效地預(yù)防產(chǎn)后出血。

2.3.3 預(yù)防感染及感染性休克 (1)靜脈應(yīng)用青霉素類抗菌藥物1周或更長(zhǎng)時(shí)間，可預(yù)防感染，特別是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好晨間護(hù)理，會(huì)陰沖洗每日2次，并協(xié)助翻身預(yù)防壓瘡發(fā)生。(3)禁探視，預(yù)防上呼吸道感染。(4)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎。手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1 d可給予口腔護(hù)理，產(chǎn)婦能自己在床上活動(dòng)時(shí)可讓其自己刷牙，并用口泰漱口，以不感到累為宜。

2.3.4 心理護(hù)理 傾聽產(chǎn)婦需求，并給予相應(yīng)幫助及指導(dǎo)。在與產(chǎn)婦交談過程中了解到因此次妊娠系珍貴兒，產(chǎn)婦格外關(guān)注新生兒情況，主管護(hù)士及時(shí)聯(lián)系母嬰同室了解新生兒的喂養(yǎng)及生長(zhǎng)情況，并告知患者，不僅減輕了患者的顧慮，也幫助了患者樹立恢復(fù)健康的信心。

2.3.5 回奶 給予生麥芽和芒硝回奶，因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)可使產(chǎn)婦勞累，加重心臟負(fù)擔(dān)。若發(fā)生奶脹，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦減少湯飲，勿擠奶。

2.4 母嬰同室護(hù)理 術(shù)后3 d，產(chǎn)婦病情平穩(wěn)，由ICU轉(zhuǎn)入母嬰同室，給予一級(jí)護(hù)理。護(hù)理措施同上，繼續(xù)防止心力衰竭、預(yù)防感染、預(yù)防產(chǎn)后大出血等。進(jìn)一步指導(dǎo)新生兒的喂養(yǎng)，在產(chǎn)婦心功能恢復(fù)的情況下，以不感到疲勞為宜，可讓其抱新生兒以增強(qiáng)母嬰感情，滿足產(chǎn)婦的心理需要。

3 討論

在正常妊娠期間的生理改變能使心臟疾病明顯惡化，尤其是血容量的增加，血液粘稠和體循環(huán)血管阻力下降的改變，加大了妊娠合并心臟病護(hù)理的難度。除了一般產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理以外，更重要的是要關(guān)注合并心臟病的護(hù)理，本例護(hù)理要點(diǎn)可概括為“四防”——防心力衰竭、防血栓(肺血栓，腦血栓等)、防產(chǎn)后出血、防產(chǎn)褥感染，其中難點(diǎn)在于防心力衰竭。

心力衰竭是妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦死亡最常見的原因，嚴(yán)重威脅著母嬰的生命［4］。措施:(1)維持循環(huán)的穩(wěn)定。剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮迅速縮小，腹腔內(nèi)壓力驟減，血液瘀積于內(nèi)臟，回心血量急劇下降，加之胎盤循環(huán)的中斷，子宮收縮時(shí)大量血液進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量又迅速增加，這些因素均引起血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，加重心臟負(fù)擔(dān)，腹部壓砂袋可避免腹壓驟降，控制輸液速度和輸液量可避免心臟負(fù)荷過重。(2)吸氧。預(yù)防心力衰竭的措施中用氧必不可少。雙向分流的心臟，血液氧合不足，易引起全身氧運(yùn)輸減少，發(fā)生發(fā)紺，心肌缺氧易造成心律失常甚至心力衰竭，此例患者術(shù)后一直面罩吸氧，氧飽和度波動(dòng)于89% ～95%，未發(fā)生心力衰竭。(3)積極鎮(zhèn)痛。疼痛可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢進(jìn)、釋放去甲腎上腺素及激活腎素－血管緊張素(RAs)系統(tǒng)，使機(jī)體耗氧量增加，持續(xù)性疼痛刺激引起交感神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間興奮，使患者原有的心血管負(fù)荷、心肌損害及心室重構(gòu)加重。輔以組織充血、循環(huán)不暢、心排量減低等心力衰竭原有病理生理改變，最終出現(xiàn)失代償，使心血管不良事件發(fā)生可能性進(jìn)一步增大［5］。剖宮產(chǎn)術(shù)后不僅有切口疼痛還有子宮收縮引起的疼痛，所以進(jìn)行積極鎮(zhèn)痛是必要的，有效的鎮(zhèn)痛可以預(yù)防肺血管阻力增加，降低外周血管阻力和靜脈回流，緩解心臟右向左分流的癥狀，此例患者的鎮(zhèn)痛措施是胎兒娩出后即硬膜外推注嗎啡2 mg，術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后第2 d訴疼痛1次，疼痛評(píng)分7分，自控鎮(zhèn)痛無緩解，給予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶100 mg+鹽酸異丙嗪25 mg后安靜休息，產(chǎn)婦未再訴疼痛不適。(4)健康教育。指導(dǎo)產(chǎn)婦限制活動(dòng)，對(duì)于紫紺型心臟病，限制活動(dòng)能減少產(chǎn)婦的氧耗和氧要求，適當(dāng)?shù)男菹⒖山档托穆?，減少耗氧量和減輕呼吸困難，術(shù)后72 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，可適度床上翻身活動(dòng)，以不感到疲勞為宜;飲食指導(dǎo)，做好飲食指導(dǎo)，并預(yù)防便秘，告之預(yù)防便秘的重要性及發(fā)生便秘時(shí)的處理方法，達(dá)到有效預(yù)防便秘及心力衰竭的目的。(5)心理護(hù)理。預(yù)防心力衰竭的措施中，都需要產(chǎn)婦的配合。對(duì)待產(chǎn)婦要關(guān)心、細(xì)心、耐心，取得產(chǎn)婦的信任，傾聽產(chǎn)婦的需求，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，做好護(hù)理治療操作前的解釋工作，取得產(chǎn)婦的配合。

經(jīng)過精心護(hù)理，此例產(chǎn)婦未發(fā)生心力衰竭、感染及其他并發(fā)癥，安全出院。

［1］鄭修霞主編.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:129.

［2］［美］Sabrina D Craigo，Emily R Baker著.楊慧霞主譯.婦產(chǎn)科醫(yī)師的實(shí)踐之路——妊娠合并癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:343－352.

［3］高大中，陳慶偉主編.妊娠期心臟病學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版杜，2001:11 －21，52 －63.

［4］樂 杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:150.

［5］Godfrey CM，Harrison MB.The symptom of pain in individuals recently hospitalized for heart failure［J］.J Cardiovas Nurs，2007，22(5):368－374.