唐小麗 董興菊 鄭 蓉 羅 珊

肺癌的發(fā)病率高，男性肺癌居各類癌腫死因第一位，女性僅次于乳腺癌的死亡人數(shù)。肺癌的常見癥狀:原發(fā)腫瘤引起的癥狀:咳嗽、咯血、喘鳴、胸悶氣急、體重下降、發(fā)熱;腫瘤局部擴展引起的癥狀:胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征;由癌腫遠處轉移引起的癥狀:轉移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側肢體無力甚至偏癱、嚴重時可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀;骨轉移引發(fā)肋骨、脊椎骨、骨盆等疼痛;肝轉移出現(xiàn)厭食、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疸和腹水等;皮下轉移時可觸及皮下結節(jié);癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)(副癌綜合征)主要有內(nèi)分泌、神經(jīng)、肌肉、結締組織、血液系統(tǒng)和血管等異常改變。我科2008年12月～2010年10月收治肺癌患者1082例，其中以下肢腫脹深靜脈血栓形成為起因入院后確診為肺癌的患者3例。惡性腫瘤患者合并下肢深靜脈血栓形成(LDVT)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其最主要危害是血栓脫落后形成肺栓塞(PTE)，嚴重時出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，遠期危害可導致血栓形成后綜合征，因此，在臨床工作中應給予高度重視，規(guī)范治療，有效護理?，F(xiàn)將我科收治的以下肢深靜脈血栓為首發(fā)癥狀的3例患者的臨床資料及護理報道如下。

1 病例介紹

病例1:患者，男，43歲。主因右下肢腫脹伴右肩胛區(qū)疼痛10 d收入院，既往體健。入院查體:體溫37.5℃，脈搏88次/min，呼吸21次/min，血壓120/86 mmHg。心肺及腹部查體未發(fā)現(xiàn)異常，右下肢腫脹(小腿明顯)，活動受限，淺靜脈輕度擴張，皮溫低，沿深靜脈走行處有壓痛。查血、尿及大便常規(guī)正常，肝、腎功能及血糖、血脂正常。彩色B超示:右側腘靜脈血栓形成。初步診斷:右下肢深靜脈血栓。查血凝指標:血漿凝血酶原時間13 s，纖維蛋白原0.38 g/L，血漿凝血酶時間9.9 s，凝血酶原活動度 92.8%，國際標準化比值 1.08，活化部分凝血活酶時間31.9 s。立即予以低分子肝素5000 U皮下注射q 12 h，血塞通靜脈滴注等溶栓活血治療。入院第2 d肺CT檢查提示右肺占位性病變，肺穿刺確診為肺腺癌。B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔少量積液，予溶栓的同時化療(鹽酸吉西他濱加順鉑)，入院第10 d病情好轉。彩色B超示:右側腘靜脈血栓消失，入院第13 d晚患者訴左小腿一過性脹痛，呼吸困難，予以吸氧，監(jiān)護6 h，患者生命體征平穩(wěn)，自訴呼吸困難緩解，停監(jiān)護，治療繼續(xù)予以低分子肝素、血塞通等溶栓活血治療。入院第20 d，患者大便后突然呼吸窘迫，面色發(fā)紺，全身大汗，立即床旁氣管插管、監(jiān)護，10 min后心跳、呼吸停止，搶救無效死亡。尸檢為肺栓塞。劉曉強等［1］曾有過肺癌術后并發(fā)急性肺栓塞猝死的報道，提示在以后工作中應防護肺栓塞的發(fā)生。

病例2:患者，男，73歲。主因左下肢腫脹7 d，活動受限，外院彩超提示左髂靜脈血栓形成收入普內(nèi)科，入院后肺部X線提示左肺陰影，為進一步診治轉入我科。查體:患者左下肢重度腫脹，左大腿及小腿比對側分別粗16 cm、10 cm，皮膚紫紅，散在瘀斑，皮膚溫度較對側低，呈凹陷性水腫，足背動脈搏動弱，查血凝指標:血漿凝血酶原時間13.2 s，纖維蛋白原0.36 g/L，血漿凝血酶時間9.8 s，凝血酶原活動度93.6%，國際標準化比值1.18，活化部分凝血活酶時間33.5 s。立即局部溶栓及全身用藥治療:先抬高患肢高過心臟水平20°～30°，尿激酶40萬U加生理鹽水100 ml靜脈點滴1 h，每日2次，7 d為1個療程，同時配合周圍靜脈滴注丹參、低分子右旋糖酐、血塞通、舒血寧等擴血管藥物進行溶栓、抗凝、祛聚等治療，7 d后左側大腿及小腿較對側分別粗14 cm、9 cm，皮膚顏色稍有好轉，改尿激酶為低分子肝素5000 U皮下注射q 12 h，14 d后患者左側大腿及小腿較對側分別粗4 cm、5 cm，皮膚顏色正常，能自行活動，21 d后左下肢恢復正常，復查彩超血流恢復，附壁血栓，停用低分子肝素改口服華法令2.5 mg，每晚1次。溶栓同時經(jīng)過纖維支氣管鏡確診為小細胞肺癌，并給予NP(NVB，DDP)方案化療，入院治療后58 d，經(jīng)過全面檢查血栓完全消退，肺部包塊明顯縮小出院。

病例3:患者，男，39歲。主因雙下肢腫脹1個月伴發(fā)熱3 d收入我科。既往體健。入院查體:體溫38.1℃，脈搏110次/min，呼吸26次/min，血壓110/60 mmHg?；颊唠p小腿均勻腫脹(足背明顯)，活動受限，淺靜脈輕度擴張，皮溫低，沿深靜脈走行處有壓痛。查血、尿及大便常規(guī)正常，肝、腎功能及血糖、血脂正常。B超示雙側腘靜脈血栓形成。初步診斷:雙下肢深靜脈血栓。胸部X線片示左肺陰影，纖維支氣管鏡確診為肺腺癌，腦CT提示顱內(nèi)多個轉移灶。診斷:肺癌腦轉移伴雙下肢深靜脈血栓。查血凝指標:血漿凝血酶原時間14 s，纖維蛋白原 0.38 g/L，血漿凝血酶時間 9.9 s，凝血酶原活動度96.8%，國際標準化比值1.16，活化部分凝血活酶時間34.6 s。擬行同步放化療加溶栓治療，患者因經(jīng)費困難，放棄放化療只繼續(xù)溶栓治療。予以低分子肝素5000 U皮下注射q 12 h，血塞通、燈盞細辛等溶栓活血治療。7 d后復查彩超提示雙下肢腘靜脈血栓縮小，20 d后彩超提示雙下肢腘靜脈血栓較治療后第1次有較明顯縮小，40 d后復查彩超提示雙下肢腘靜脈血栓完全消退。患者于入院第48 d自動出院。出院隨訪至今患者雙下肢無腫脹，自服中藥。

2 護理

2.1 心理護理 3例患者都由行走不便到醫(yī)院最后確診為肺癌伴血栓，致命的雙重打擊使患者心理壓力非常大，再加上疼痛、經(jīng)濟等因素常使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮甚至悲觀厭世的情緒，從而不能很好地配合治療，這對疾病的恢復帶來不良影響。護士詳細了解并判斷患者的心理問題，有針對性地采取不同的疏導方法，在日常工作中關心體貼患者，主管護士盡可能取得其信任并耐心地為患者及家屬講解本病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，告之其在治療護理中配合的重要性，講解目前國際、國內(nèi)對本病的治療水平及成功治愈案例的情況，使其消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。了解患者的家庭背景，取得患者家屬的支持。同時做護理操作時動作輕柔，熟練準確，使患者有安全感。

2.2 健康宣教 肺癌伴下肢深靜脈血栓的治療是一個長期過程，疾病的恢復需要患者的配合及家屬的支持，因此，患者及家屬的健康宣教及從醫(yī)行為很重要:(1)患者必須24 h留有陪護。(2)患者絕對臥床休息兩周以上。(3)飲食清淡，給予低脂、低鹽飲食，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳，同時禁煙酒及辛辣食物，每日飲水2000 ml左右以降低血液黏稠度，增加血液流速。口服華法林的患者避免同時吃菠菜、卷心菜、咖啡等影響其抗凝作用的蔬菜及飲料。(4)指導患者床上大小便，保持大便通暢，排便時不可過度用力，因用力排便可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死［2］。本組第1例患者死于肺栓塞，分析原因即為此因素;本組第2、3例患者護理人員教會患者與家屬采取促進排便的干預措施:小茴香熱敷腹部每日3次，肛門物理牽拉每日2次，均保持了患者1～2次/d的排便習慣。(5)遵醫(yī)囑按時、按量用藥，應用抗凝藥物期間，按時檢測凝血酶原時間，注意觀察靜脈穿刺點、鼻、齒齦部位有無出血，有無血尿、黑便。(6)如突然出現(xiàn)胸痛、氣短、咳嗽和咯血等癥狀，須警惕肺栓塞的發(fā)生，應及時報告醫(yī)護人員。

2.3 患肢護理 (1)血栓形成溶栓前10～14 d內(nèi)應絕對臥床，用軟枕墊高患肢，保持患肢高于心臟水平20～30 cm，膝關節(jié)屈曲15°，以促進血液回流［3］。告知患者感覺肢體疲勞時可更換體位，行足部屈伸或輕微旋轉活動，但避免劇烈運動、按摩、擠壓患肢及下床活動，以免栓子脫落造成肺栓塞。注意患肢保暖，但禁熱敷及烤TDP燈。(2)注意患肢皮膚護理，保持床單位平整、無渣屑，床單污染及時更換，防長期受壓，避免壓瘡發(fā)生。本組3例患者均無壓瘡發(fā)生。(3)自患者入院當日起測量并記錄雙下肢膝上10 cm、膝下10 cm處周徑，每日1次，在首次測量時做好標記，減少誤差，以便觀察消腫效果。(4)注意觀察患肢皮溫、色澤、足背動脈搏動情況，班班交接并詳細記錄。

2.4 溶栓過程的護理 (1)溶栓過程中仔細觀察有無藥物遲發(fā)過敏反應。(2)溶栓及抗凝治療的最大副作用是出血，發(fā)生率為5% ～7%［4］，嚴密觀察各個穿刺點有無出血、滲血，有無口腔黏膜、牙齦、鼻出血及皮下淤血等。牙齦出血時，用冷水漱口;鼻出血時，用拇指、示指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔。本組第2例患者出現(xiàn)牙齦出血、皮下淤血，經(jīng)對癥處理后癥狀消失;盡量避免皮下、皮內(nèi)、肌內(nèi)注射及靜脈穿刺，必須穿刺時，采血后加壓按壓20～30 min，必要時加壓包扎4～6 h。3例患者中2、3例患者均置頸內(nèi)CVC導管輸液。(3)遵醫(yī)囑及時抽血送檢凝血功能檢查，并及時報告醫(yī)師。

3 討論

血栓形成與血液高凝、血管壁損傷、血流緩慢等因素有關。惡性腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)機理:惡性腫瘤細胞可表達和釋放組織因子(tissue factor，TF)、癌促凝物質(cancer procoagulant，CP)和絲氨酸蛋白酶(hepsin)三種主要促凝物質。TF與Ⅶa結合觸發(fā)外源性凝血途徑;CP是一種半胱氨酸蛋白酶，具有獨立激活凝血因子Ⅹ而不依賴于凝血因子Ⅶ的作用;Hepsin能夠激活凝血因子Ⅶ，催化凝血因子Ⅹa，導致血栓形成［5］。腫瘤引起的血栓栓塞性疾病，包括游走性栓塞性淺靜脈炎、下肢深靜脈血栓、肺靜脈栓塞、四肢和中樞微血管動脈栓塞等，其病變遷延，四肢是最常見的侵犯部位。此3例患者首發(fā)癥狀為下肢深靜脈血栓形成，無明顯的肺癌呼吸道癥狀，肺癌的發(fā)生發(fā)展比較隱秘，直到住院后才得以明確診斷，提示我們，下肢深靜脈血栓可以是肺癌的首發(fā)癥狀，遇到下肢血栓類疾病時應考慮到惡性腫瘤的可能，須及早行相關檢查及規(guī)范治療，從而提高療效。

［1］劉曉強，崔建勇，朱德隆.肺癌術后并發(fā)急性肺栓塞猝死誤診原因分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(21):1669 －1670.

［2］周美華，張 辰.肺栓塞護理新進展［J］.國外醫(yī)學護理學分冊，2002，21(4):157 －159.

［3］劉 霞，楊冬梅.肺栓塞31例的護理［J］.中國誤診學雜志，2009，9(14):3398.

［4］瞿振中，秦志強，王 辰.肺血栓栓塞癥的溶栓治療［J］.中華醫(yī)學雜志，2003，83(10)∶894 －896.

［5］許立超，李文濤.惡性腫瘤與肺栓塞關系及介入治療［J］.中國癌癥雜志，2009，19(10):797 －801.