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        1例男性重癥狼瘡性腎炎的護(hù)理

        2012-04-09 01:38:16畢曉英
        護(hù)理實(shí)踐與研究 2012年2期
        關(guān)鍵詞:護(hù)理

        畢曉英

        系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的慢性、進(jìn)行性、常以緩解和復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)的自身免疫性疾?。?]。好發(fā)于育齡期婦女,男女之比為1:9,常累及多系統(tǒng)、多器官,約1/4~2/3存在腎臟損害,稱(chēng)狼瘡性腎炎(LN)[2]。一般男性SLE腎損害率高,病情相對(duì)較重,并發(fā)癥多[3],治療時(shí)難度較大。2010年4月我科收治1例男性重癥狼瘡性腎炎患者,經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理,病情緩解?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

        1 病例介紹

        患者,男,36歲。主因全身水腫1年,咳嗽伴胸悶氣促1周,少尿1 d于2010年4月6日入住我科?;颊?年前曾有盤(pán)狀紅斑史,伴間斷雙上肢游走性關(guān)節(jié)疼痛及高血壓(最高達(dá)180/100 mmHg),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白(+++),血肌酐稍高,未行正規(guī)診治。入院查體:T 37.2℃,BP 160/120 mmHg,HR 106次/min。顏面浮腫,咽充血,口腔可見(jiàn)2處大小約1 cm×1 cm潰瘍,全身皮膚可見(jiàn)泛發(fā)性紅斑,雙肺呼吸音低,左下肺可聞及少許濕性啰音,腹水征(+),四肢中度凹陷性水腫,陰囊明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 3.10×109/L,RBC 2.65 ×109/L,Hb 75.9 g/L,PLT 42.0 ×109/L;尿常規(guī):尿蛋白(+++),隱血(+++);免疫學(xué):抗核抗體(ANA)陽(yáng)性,抗雙鏈DNA-IgG抗體陽(yáng)性,補(bǔ)體 C30.3 g/L,C40.06 g/L,ANA 滴度1∶3200;肝功能:白蛋白 10.7 g/L,GPT 50.7 U/L,GOT 22.69 U/L,總膽固醇 6.38 mmol/L;腎功能:肌酐(Cr)833.4 μmol/L,尿素 27.63 mmol/L。肺部 CT 示右下肺纖維灶,雙肺氣腫;胸腔B超示雙側(cè)胸腔積液(左3.3 cm,右2 cm)。診斷為狼瘡性腎炎,慢性腎功能衰竭急性加重?;颊?4 h尿量少于100 ml,分別于4月7日、8日、11日、14日、19日行血液透析5次,4月9日行注射用甲潑尼龍500 mg靜脈沖擊治療3 d,后改口服甲潑尼龍片48 mg,清晨頓服,4月12日、13日行環(huán)磷酰胺(CTX)0.4 g靜脈沖擊治療2 d,4月15日患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.8℃,咯少量血,靜脈注射立止血1 ku,2次/d,同時(shí)給予抗感染治療。4月17日患者排黑色大便數(shù)次,查大便隱血(+++),血常規(guī)示Hb 46.9 g/L,輸同型紅細(xì)胞2 U,靜脈泵入力爾寧1.0 mg 3 d。經(jīng)治療,患者尿量逐漸增加,每日達(dá)500 ml以上,雙下肢、陰囊水腫明顯消退,4月22日復(fù)查肌酐降至394.8 μmol/L,停血液透析治療。經(jīng)血液凈化、抗感染、免疫抑制(甲潑尼龍、CTX)、降血壓、護(hù)肝、護(hù)腎、護(hù)胃及對(duì)癥支持(輸紅細(xì)胞,輸白蛋白)等治療,患者胸悶氣促好轉(zhuǎn),體溫降至正常,尿量逐漸增加,每日可達(dá)1500 ml,全身浮腫明顯消退,無(wú)咯血、便血,皮疹好轉(zhuǎn),血壓控制在140/85 mmHg左右,復(fù)查肌酐232.6 μmol/L,ANA 滴度降至1∶120,于5月18日出院,院外鞏固治療。

        2 護(hù)理

        2.1 人文關(guān)懷護(hù)理 患者處在家庭與事業(yè)的重要地位,病情急劇加重致尿毒癥期,心理上恐懼,難以接受,情緒悲觀(guān),家屬也因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而焦慮。護(hù)理人員應(yīng)理解開(kāi)導(dǎo)他們,告知大多數(shù)狼瘡患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煟∏槎寄軌虻玫娇刂?,所以SLE并不可怕,可怕的是思想上的悲觀(guān)和失望,并向患者講解人的情緒可直接影響免疫系統(tǒng),情緒波動(dòng)等精神因素是SLE發(fā)病和病情反復(fù)誘發(fā)因素之一[4],保持愉快的心情對(duì)促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)起到積極的作用。責(zé)任護(hù)士更應(yīng)多關(guān)心、關(guān)注患者,用典型病例鼓勵(lì)患者,協(xié)助其共同面對(duì)疾病,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

        2.2 一般護(hù)理

        2.2.1 活動(dòng) 患者入院時(shí)為疾病的急性活動(dòng)期,應(yīng)嚴(yán)格臥床休息,以保護(hù)臟器功能,預(yù)防并發(fā)癥[5]。疾病緩解后,鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng),注意勞逸結(jié)合。

        2.2.2 病情觀(guān)察 注意觀(guān)察患者皮膚水腫及皮損情況,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理;沖擊治療期間監(jiān)測(cè)生命體征,觀(guān)察神志、情緒、咳嗽、咯血、嘔吐、便血、關(guān)節(jié)疼痛、用藥反應(yīng)等病情變化,準(zhǔn)確記錄24 h出入量;嚴(yán)密關(guān)注感染傾向,盡可能將患者安排在搶救設(shè)施完備的單間,加強(qiáng)消毒隔離。

        2.2.3 水腫的護(hù)理 患者全身水腫,皮膚變薄,容易擦破導(dǎo)致繼發(fā)感染或發(fā)生壓瘡。囑患者穿柔軟寬松的棉質(zhì)衣褲,勤換洗;協(xié)助患者定時(shí)翻身,動(dòng)作輕柔,勿拖拉;修剪指甲,防抓破皮膚;盡量避免行肌內(nèi)注射;患者陰囊水腫明顯,用橡皮手套裝水自制陰囊托將陰囊托起,抬高床尾10°~20°,每天用溫水清洗后,用50%硫酸鎂濕敷,干燥后涂以滑石粉;臥床時(shí)囑患者雙腿自然分開(kāi),用棉枕墊于兩腿膝關(guān)節(jié)間,盡量避免摩擦擠壓;下床活動(dòng)時(shí)用三角巾將陰囊托起,防下墜加重水腫;嚴(yán)格無(wú)菌操作,注意各班交接檢查。經(jīng)細(xì)心治療與護(hù)理,患者全身水腫明顯消退,皮膚無(wú)破潰,無(wú)壓瘡發(fā)生。

        2.2.4 透析期間導(dǎo)管的護(hù)理 患者入院時(shí)無(wú)尿,Cr 833.4 μmol/L,即行臨時(shí)性頸內(nèi)靜脈置管透析。預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵是置管和置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作及局部定期換藥[6]。(1)留置導(dǎo)管期間,注意局部衛(wèi)生,洗漱時(shí)勿打濕。(2)囑患者穿著寬松及前扣式上衣,勿牽拉拖拽導(dǎo)管,妥善固定導(dǎo)管,末端避免搖擺,以免穿刺處出血及皮膚切口感染。(3)活動(dòng)和睡眠時(shí)避免導(dǎo)管受壓,防血栓形成。(4)導(dǎo)管外脫時(shí)勿隨意送入,及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員處理。

        2.3 特殊用藥護(hù)理 做好激素及免疫抑制劑用藥的觀(guān)察及護(hù)理。告知患者SLE治療的兩個(gè)階段,激素及免疫抑制劑在SLE治療中的重要作用,用藥原則和毒副反應(yīng),使患者以積極的心態(tài)接受治療。督促患者按時(shí)、按量、按醫(yī)囑服藥,注射甲潑尼龍時(shí)緩慢靜脈滴注60 min以上。用藥期間注意觀(guān)察有無(wú)感染、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨壞死、脫發(fā)等,并及時(shí)針對(duì)性處理。CTX還可引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等毒副反應(yīng),使用時(shí)囑患者多飲水,并加強(qiáng)消毒隔離,嚴(yán)格無(wú)菌操作,盡量減少與外界的接觸。滴注CTX時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心,注意防止?jié)B漏,以免引起局部組織壞死。

        2.4 皮膚護(hù)理 為避免誘發(fā)和加重皮損,患者外出時(shí)遮陽(yáng),避免陽(yáng)光直射,避免使用堿性強(qiáng)的肥皂和染發(fā)劑等刺激性的物品。入院時(shí)患者全身可見(jiàn)泛發(fā)性紅斑,給予靜脈推注葡萄糖酸鈣,口服清血糖漿,瘙癢部位外涂爐甘石洗劑,軀干涂擦復(fù)曲軟膏,皮膚破潰處涂以百多邦軟膏,2次/d?;颊哂锌谇粷?,張口困難,應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,3次/d。用生理鹽水輕拭口唇,吸管吸入4%碳酸氫鈉溶液漱口,口腔內(nèi)壁噴予成纖維生長(zhǎng)因子噴霧劑,再用制霉菌素魚(yú)肝油涂抹唇周。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理,患者皮損明顯好轉(zhuǎn),無(wú)感染,潰瘍處結(jié)痂。囑患者勿強(qiáng)行撕拉痂皮,讓其自然脫落。

        2.5 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)、高維生素、高鈣飲食,控制含糖量高的食物,少食用具有增強(qiáng)光敏感的食物,如無(wú)花果、芹菜、紫云英、油菜等,盡量不要食用蘑菇等蕈類(lèi)及煙熏食物,避免食用辛辣刺激食物及煙酒等,避免使用可誘發(fā)狼瘡活動(dòng)的藥物,如青霉胺、普魯卡因酰胺、氯丙嗪等。

        2.6 出院健康教育指導(dǎo) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)自身保健,對(duì)疾病的預(yù)后起著關(guān)鍵的作用。(1)針對(duì)患者自行停藥或驟然減藥的原因,醫(yī)護(hù)人員向患者和家屬講明堅(jiān)持用藥的重要性,強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)行為,定期復(fù)診。(2)避免誘發(fā)因素,如日曬、誘發(fā)食物(香菇、煙草等)及藥物(磺胺、青霉胺、抗精神病藥等)、少食增強(qiáng)光敏感食物(芹菜、無(wú)花果等)。(3)積極預(yù)防感染,教會(huì)患者自我檢查,自我保護(hù)。(4)保持樂(lè)觀(guān)心態(tài),避免情志刺激,注意勞逸結(jié)合,增強(qiáng)體質(zhì)。

        致謝 本文得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院腎內(nèi)科副主任熊燕副教授的指導(dǎo),特此感謝!

        [1]楊子彬.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(3):479 -482.

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