畢曉英

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的慢性、進(jìn)行性、常以緩解和復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)的自身免疫性疾?。?］。好發(fā)于育齡期婦女，男女之比為1:9，常累及多系統(tǒng)、多器官，約1/4～2/3存在腎臟損害，稱(chēng)狼瘡性腎炎(LN)［2］。一般男性SLE腎損害率高，病情相對(duì)較重，并發(fā)癥多［3］，治療時(shí)難度較大。2010年4月我科收治1例男性重癥狼瘡性腎炎患者，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，病情緩解?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，36歲。主因全身水腫1年，咳嗽伴胸悶氣促1周，少尿1 d于2010年4月6日入住我科?；颊?年前曾有盤(pán)狀紅斑史，伴間斷雙上肢游走性關(guān)節(jié)疼痛及高血壓(最高達(dá)180/100 mmHg)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白(+++)，血肌酐稍高，未行正規(guī)診治。入院查體:T 37.2℃，BP 160/120 mmHg，HR 106次/min。顏面浮腫，咽充血，口腔可見(jiàn)2處大小約1 cm×1 cm潰瘍，全身皮膚可見(jiàn)泛發(fā)性紅斑，雙肺呼吸音低，左下肺可聞及少許濕性啰音，腹水征(+)，四肢中度凹陷性水腫，陰囊明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 3.10×109/L，RBC 2.65 ×109/L，Hb 75.9 g/L，PLT 42.0 ×109/L;尿常規(guī):尿蛋白(+++)，隱血(+++);免疫學(xué):抗核抗體(ANA)陽(yáng)性，抗雙鏈DNA－IgG抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體 C30.3 g/L，C40.06 g/L，ANA 滴度1∶3200;肝功能:白蛋白 10.7 g/L，GPT 50.7 U/L，GOT 22.69 U/L，總膽固醇 6.38 mmol/L;腎功能:肌酐(Cr)833.4 μmol/L，尿素 27.63 mmol/L。肺部 CT 示右下肺纖維灶，雙肺氣腫;胸腔B超示雙側(cè)胸腔積液(左3.3 cm，右2 cm)。診斷為狼瘡性腎炎，慢性腎功能衰竭急性加重?；颊?4 h尿量少于100 ml，分別于4月7日、8日、11日、14日、19日行血液透析5次，4月9日行注射用甲潑尼龍500 mg靜脈沖擊治療3 d，后改口服甲潑尼龍片48 mg，清晨頓服，4月12日、13日行環(huán)磷酰胺(CTX)0.4 g靜脈沖擊治療2 d，4月15日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，咯少量血，靜脈注射立止血1 ku，2次/d，同時(shí)給予抗感染治療。4月17日患者排黑色大便數(shù)次，查大便隱血(+++)，血常規(guī)示Hb 46.9 g/L，輸同型紅細(xì)胞2 U，靜脈泵入力爾寧1.0 mg 3 d。經(jīng)治療，患者尿量逐漸增加，每日達(dá)500 ml以上，雙下肢、陰囊水腫明顯消退，4月22日復(fù)查肌酐降至394.8 μmol/L，停血液透析治療。經(jīng)血液凈化、抗感染、免疫抑制(甲潑尼龍、CTX)、降血壓、護(hù)肝、護(hù)腎、護(hù)胃及對(duì)癥支持(輸紅細(xì)胞，輸白蛋白)等治療，患者胸悶氣促好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，尿量逐漸增加，每日可達(dá)1500 ml，全身浮腫明顯消退，無(wú)咯血、便血，皮疹好轉(zhuǎn)，血壓控制在140/85 mmHg左右，復(fù)查肌酐232.6 μmol/L，ANA 滴度降至1∶120，于5月18日出院，院外鞏固治療。

2 護(hù)理

2.1 人文關(guān)懷護(hù)理 患者處在家庭與事業(yè)的重要地位，病情急劇加重致尿毒癥期，心理上恐懼，難以接受，情緒悲觀(guān)，家屬也因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而焦慮。護(hù)理人員應(yīng)理解開(kāi)導(dǎo)他們，告知大多數(shù)狼瘡患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煟∏槎寄軌虻玫娇刂?，所以SLE并不可怕，可怕的是思想上的悲觀(guān)和失望，并向患者講解人的情緒可直接影響免疫系統(tǒng)，情緒波動(dòng)等精神因素是SLE發(fā)病和病情反復(fù)誘發(fā)因素之一［4］，保持愉快的心情對(duì)促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)起到積極的作用。責(zé)任護(hù)士更應(yīng)多關(guān)心、關(guān)注患者，用典型病例鼓勵(lì)患者，協(xié)助其共同面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 活動(dòng) 患者入院時(shí)為疾病的急性活動(dòng)期，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，以保護(hù)臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥［5］。疾病緩解后，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。

2.2.2 病情觀(guān)察 注意觀(guān)察患者皮膚水腫及皮損情況，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理;沖擊治療期間監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察神志、情緒、咳嗽、咯血、嘔吐、便血、關(guān)節(jié)疼痛、用藥反應(yīng)等病情變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量;嚴(yán)密關(guān)注感染傾向，盡可能將患者安排在搶救設(shè)施完備的單間，加強(qiáng)消毒隔離。

2.2.3 水腫的護(hù)理 患者全身水腫，皮膚變薄，容易擦破導(dǎo)致繼發(fā)感染或發(fā)生壓瘡。囑患者穿柔軟寬松的棉質(zhì)衣褲，勤換洗;協(xié)助患者定時(shí)翻身，動(dòng)作輕柔，勿拖拉;修剪指甲，防抓破皮膚;盡量避免行肌內(nèi)注射;患者陰囊水腫明顯，用橡皮手套裝水自制陰囊托將陰囊托起，抬高床尾10°～20°，每天用溫水清洗后，用50%硫酸鎂濕敷，干燥后涂以滑石粉;臥床時(shí)囑患者雙腿自然分開(kāi)，用棉枕墊于兩腿膝關(guān)節(jié)間，盡量避免摩擦擠壓;下床活動(dòng)時(shí)用三角巾將陰囊托起，防下墜加重水腫;嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意各班交接檢查。經(jīng)細(xì)心治療與護(hù)理，患者全身水腫明顯消退，皮膚無(wú)破潰，無(wú)壓瘡發(fā)生。

2.2.4 透析期間導(dǎo)管的護(hù)理 患者入院時(shí)無(wú)尿，Cr 833.4 μmol/L，即行臨時(shí)性頸內(nèi)靜脈置管透析。預(yù)防導(dǎo)管感染的關(guān)鍵是置管和置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作及局部定期換藥［6］。(1)留置導(dǎo)管期間，注意局部衛(wèi)生，洗漱時(shí)勿打濕。(2)囑患者穿著寬松及前扣式上衣，勿牽拉拖拽導(dǎo)管，妥善固定導(dǎo)管，末端避免搖擺，以免穿刺處出血及皮膚切口感染。(3)活動(dòng)和睡眠時(shí)避免導(dǎo)管受壓，防血栓形成。(4)導(dǎo)管外脫時(shí)勿隨意送入，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員處理。

2.3 特殊用藥護(hù)理 做好激素及免疫抑制劑用藥的觀(guān)察及護(hù)理。告知患者SLE治療的兩個(gè)階段，激素及免疫抑制劑在SLE治療中的重要作用，用藥原則和毒副反應(yīng)，使患者以積極的心態(tài)接受治療。督促患者按時(shí)、按量、按醫(yī)囑服藥，注射甲潑尼龍時(shí)緩慢靜脈滴注60 min以上。用藥期間注意觀(guān)察有無(wú)感染、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨壞死、脫發(fā)等，并及時(shí)針對(duì)性處理。CTX還可引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等毒副反應(yīng)，使用時(shí)囑患者多飲水，并加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量減少與外界的接觸。滴注CTX時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，注意防止?jié)B漏，以免引起局部組織壞死。

2.4 皮膚護(hù)理 為避免誘發(fā)和加重皮損，患者外出時(shí)遮陽(yáng)，避免陽(yáng)光直射，避免使用堿性強(qiáng)的肥皂和染發(fā)劑等刺激性的物品。入院時(shí)患者全身可見(jiàn)泛發(fā)性紅斑，給予靜脈推注葡萄糖酸鈣，口服清血糖漿，瘙癢部位外涂爐甘石洗劑，軀干涂擦復(fù)曲軟膏，皮膚破潰處涂以百多邦軟膏，2次/d?；颊哂锌谇粷?，張口困難，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，3次/d。用生理鹽水輕拭口唇，吸管吸入4%碳酸氫鈉溶液漱口，口腔內(nèi)壁噴予成纖維生長(zhǎng)因子噴霧劑，再用制霉菌素魚(yú)肝油涂抹唇周。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)感染，潰瘍處結(jié)痂。囑患者勿強(qiáng)行撕拉痂皮，讓其自然脫落。

2.5 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)、高維生素、高鈣飲食，控制含糖量高的食物，少食用具有增強(qiáng)光敏感的食物，如無(wú)花果、芹菜、紫云英、油菜等，盡量不要食用蘑菇等蕈類(lèi)及煙熏食物，避免食用辛辣刺激食物及煙酒等，避免使用可誘發(fā)狼瘡活動(dòng)的藥物，如青霉胺、普魯卡因酰胺、氯丙嗪等。

2.6 出院健康教育指導(dǎo) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)自身保健，對(duì)疾病的預(yù)后起著關(guān)鍵的作用。(1)針對(duì)患者自行停藥或驟然減藥的原因，醫(yī)護(hù)人員向患者和家屬講明堅(jiān)持用藥的重要性，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)行為，定期復(fù)診。(2)避免誘發(fā)因素，如日曬、誘發(fā)食物(香菇、煙草等)及藥物(磺胺、青霉胺、抗精神病藥等)、少食增強(qiáng)光敏感食物(芹菜、無(wú)花果等)。(3)積極預(yù)防感染，教會(huì)患者自我檢查，自我保護(hù)。(4)保持樂(lè)觀(guān)心態(tài)，避免情志刺激，注意勞逸結(jié)合，增強(qiáng)體質(zhì)。

致謝 本文得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院腎內(nèi)科副主任熊燕副教授的指導(dǎo)，特此感謝!

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