邱 惠

血管內(nèi)置管在ICU已廣泛應用，但是血管導管相關感染(CRBSI)的發(fā)生幾率卻居高不下，已成為醫(yī)院感染的重要方面。因此，杜絕血管導管相關感染是ICU質量管理的重要課題。目前，在教育、培訓，導管及插管部位選擇，皮膚準備，敷料應用，手衛(wèi)生與無菌操作，最大無菌屏障，患者清潔，導管固定裝置，抗菌藥/消毒劑涂層導管選擇，全身性抗菌藥物預防，抗菌藥物/消毒劑軟膏，抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防等方面的護理都進行了全方位的探索，并取得了一定的預防效果［1］。但是，我們還是不能極大地降低血管導管相關感染的發(fā)生，并在醫(yī)護人員水平差異，導管規(guī)格選擇，插管時間，護理規(guī)范操作等方面，提出了不同的見解，有待我們進一步的探索和研究，以求從最大限度地解決ICU內(nèi)血管導管相關感染的問題。現(xiàn)將ICU內(nèi)血管導管相關感染的預防護理進展綜述如下。

1 ICU內(nèi)血管導管相關感染現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，血管內(nèi)置管在ICU已廣泛應用于危重患者的搶救、靜脈營養(yǎng)療法、血液標本采集等，還擴展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，現(xiàn)今已成為血液動力學監(jiān)測、安全輸液的主要途徑［2］。然而，導管相關性感染隨之而來，它是醫(yī)院內(nèi)血流感染的主要原因。導管相關性感染發(fā)生的危險因素與導管的類型、醫(yī)院規(guī)模、服務質量、導管放置的部位及放置時間等因素有關。除了導管自身的污染之外，許多患者因抵抗力低，先造成局部感染再波及全身。據(jù)文獻報道，美國每年導管使用超過500萬例次，在國外ICU內(nèi)平均每年有8萬例中心靜脈導管感染的發(fā)生，每年用于治療的費用約為2億美元。每年約200萬例以上的醫(yī)院感染中，導管感染占10% ～15%，感染的病死率為12% ～25%。在國內(nèi)導管的感染發(fā)生率也明顯提高，已成為最常見的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染之一，在醫(yī)院感染中占第三位，占所有感染的19%［3］。上世紀80～90年代，預防工作都集中于臨床改進，如改進操作方法、加強無菌觀念、熟練的操作技能等手段外，還改進插管的局部護理等。這些努力在控制感染方面收效有限，ICU內(nèi)導管相關感染仍時有發(fā)生。近年來，臨床預防及護理監(jiān)測，第二代保護性導管的研制已大大豐富了預防導管相關感染的經(jīng)驗。

2 ICU血管導管相關感染的預防

事實上，預防血管內(nèi)導管相關感染并進行規(guī)范的護理是一個很復雜的工程，通過廣大醫(yī)護工作者以人員管理、導管管理、更換時間管理、藥物選擇管理、插管部位及范圍管理、措施規(guī)范化管理等多方面的研究探索，對血管導管相關性感染進行了多方位的探討和研究，取得了一定的成果，使血管導管相關性感染發(fā)生幾率有了一定的降低。

2.1 加強對護理人員的專業(yè)技能培訓 在人員管理上，人是一切的前提，大家一致認為教育培訓是降低血管內(nèi)導管相關感染的前提條件。在醫(yī)護人員的專業(yè)性和培訓方面大家認為:缺乏置管和護理經(jīng)驗，護理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。因此，提倡建立專業(yè)化、固定的醫(yī)護隊伍。鼓勵采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業(yè)人員進行導管操作和預防的相關性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等，來提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用及護理的安全性，在ICU尤其重要，但現(xiàn)時在CRBSI專業(yè)護理培訓上相關的教材和嚴格制度有待進一步完善。

2.2 導管的選擇 在導管置入的相關管理上，確認根據(jù)插管目的及要求、導管的維持時間、了解相關感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個人經(jīng)驗等因素來選擇導管種類。而插管部位敷料的應用，如使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位，導管固定裝置要使用免縫合裝置［4］。對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術，但對仍有多次CRBSI史者，可用預防性抗菌藥物溶液封管。對于成人和兒童患者外周動脈導管，要盡可能使用一次性轉導裝置，盡量使用一次性壓力換能器，以減少感染等［5］。顯然，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展更新，新興的血管內(nèi)導管相關的醫(yī)療器械和耗材會不斷出現(xiàn)，對此，我們要在原有的器械耗材應用經(jīng)驗的基礎上，不斷地去探究護理的新標準。

2.3 導管更換時間 在ICU實際的工作中，導管更換時間的管理是減少血管內(nèi)導管相關感染的一個難以把握的問題，一般認為導管留置72～96 h更換外周置管［6，7］。對于兒童，僅在有臨床指征時更換外周導管，不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管來預防導管相關感染［8］。我們在護理中發(fā)現(xiàn)，個體差異由于年齡、性別、病情、病史、治療、主治醫(yī)師處方等方面的差異，使感染情況有著截然不同的結果，為導管更換時間的確認增加了困難。

2.4 合理應用抗菌藥物 在血管導管相關感染藥物選擇管理上，不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規(guī)全身預防性應用抗菌藥物［9］。在插管操作完成后，是否使用消毒劑軟膏，須根據(jù)制造商的建議，保證導管的材料不會與油膏發(fā)生反應。而在ICU的護理工作中，藥物使用的量和消毒藥劑的選擇仍然在困擾著護理人員，過多的使用各類預防血管導管相關感染藥物產(chǎn)生的耐藥性，使得很多簡單的預防措施變得多余而無效。

2.5 合理選擇插管部位 在插管部位選擇和范圍管理上:(1)部位選擇。對于成人，應選擇上肢部位進行插管;對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮(新生兒或小嬰兒)部位進行插管。在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥的風險［10］。對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點，但在急救搶救時可以例外［11］。使用超聲引導進行中心靜脈置管(如果這項技術可用的話)，可以減少反復插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥，但超聲引導技術僅供接受過全面培訓的人員使用。(2)插管部位皮膚準備。在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑(70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定)進行清潔皮膚，根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應保證在進行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥?？傮w來說，在插管部位選擇和范圍管理上，大家的觀點比較一致，特例除外。

2.6 加強導管的規(guī)范化管理 ICU血管導管內(nèi)相關感染的措施規(guī)范化管理是關鍵，因此，全方位的保持無菌和嚴格操作顯得尤為重要［12］。(1)手衛(wèi)生和無菌操作方面。在導管的插入、重置、觸碰、維護及敷料更換的前后，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用手消毒劑。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。在進行插管和維護操作時須無菌操作。進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。進行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，必須佩戴無菌手套，最好是無粉的無菌手套。更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套［13］。(2)在放置 CVC、PICC或更換導絲時，應進行最嚴密無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋的無菌布。(3)對于長期置管患者，雖然嚴格執(zhí)行無菌操作技術，但仍有CRBSI發(fā)生，可用抗菌藥物溶液封管預防［14］。(4)患者清潔。使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。細致的準備、規(guī)范的操作、環(huán)境的消毒、患者的清潔、隔離用品的選擇和佩戴等都是護理與預防的重要措施［15］。在臨床護理工作中嚴格的管理，洗手次數(shù)在日常的護理工作中有待增加，快干的皮膚消毒劑有待研發(fā)并不斷改進。

3 討論

我們應該看到，ICU血管導管內(nèi)相關感染的護理是取決于細致嚴密的日常工作，通過對人員管理、導管相關管理、更換時間管理、藥物選擇管理、插管部位選擇和范圍管理、措施規(guī)范化管理等方面的探究，我們可以說對ICU血管導管內(nèi)相關感染的護理和預防現(xiàn)階段的狀況和發(fā)展有了一個比較清晰的認識，但是我們還應該看到有許多問題需要我們在實踐中進一步的摸索。

首先，在人員管理上，人員業(yè)務素質參差不齊，實際護理操作中，插管部位選擇錯誤，仍然經(jīng)常發(fā)生，并造成新的感染。因此，確保ICU護理人員操作的水準，可以考慮設置專業(yè)的導管內(nèi)置護理人員或導管護理專員，有條件的可以配備專業(yè)的護理團隊。

其次，在護理質量管理及監(jiān)測指導體系方面大家一致認為:質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作、詳實的記錄、嚴格血管內(nèi)導管應用的管理與監(jiān)測制度、定期考核、對標準執(zhí)行進行評估以及置管后隨訪等。顯然，在這個方面，到目前為止，以CRBSI的質量管理和監(jiān)測體系仍有待提高。

另外，ICU血管導管內(nèi)相關感染日常工作中細致的準備、規(guī)范的操作、環(huán)境的消毒、隔離用品的選擇和佩戴、手衛(wèi)生、皮膚消毒劑的使用等都是需要不斷地進行探討。

還有，有關血管導管內(nèi)相關感染護理技術的發(fā)展有著一定的滯后，還有待進一步的探索和研究。

我們應該對血管內(nèi)導管感染在院感中所占的比重升高趨勢引起進一步的重視，應該將這一問題上升作為主要矛盾來處理，護理的要求就是病患的需求。如果我們將這幾個方面的工作做好，配合以各類醫(yī)療新產(chǎn)品的臨床應用，降低ICU血管導管內(nèi)相關感染的幾率，提高患者的搶救成功率，降低醫(yī)療費用，提高血管導管相關感染的預防及護理水平是可以得以實現(xiàn)的。

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