李素敏

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndeome，OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，并可能導(dǎo)致高血壓、冠心病、糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。OSAHS可發(fā)生于任何年齡，但以中年肥胖男性發(fā)病率最高。OSAHS在成年人的發(fā)病率為2% ～4%［1］。

持續(xù)正壓通氣治療(continuous positive airway pressure，CPAP)是目前治療OSAHS應(yīng)用較為廣泛并有效的方法之一［2］。國(guó)外有學(xué)者提出:對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停者，如體重指數(shù)(體重/身高2)≥40 kg/m2，不建議直接進(jìn)行手術(shù)，而推薦采取呼吸機(jī)持續(xù)正壓通氣治療，緩解睡眠憋氣、低氧情況，迅速改善病情，全面提高生活質(zhì)量，并輔助積極的體重控制治療，當(dāng)體重指數(shù)下降至40 kg/m2以下后再考慮手術(shù)。但是，約有50%的患者對(duì)呼吸機(jī)治療不耐受，可能與患者對(duì)該病的治療依從性差有關(guān)，也是發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師為患者選擇CPAP治療時(shí)很常見的問(wèn)題［3］。

李莼等［4］報(bào)道87例CPAP治療患者中32.19%不耐受。張世良等［5］問(wèn)卷調(diào)查顯示，患者對(duì)OSAHS認(rèn)識(shí)不夠，很多患者顧慮CPAP治療的費(fèi)用較高，同時(shí)擔(dān)心治療效果，對(duì)CPAP治療的接受程度差是患者拒絕CPAP治療的主要原因。董霄松等［6］報(bào)道在選擇樣本中患者接受治療的主觀依從率為56.8%。

1 拒絕呼吸機(jī)輔助呼吸治療的原因

1.1 患者因素

1.1.1 患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度 大多患者及家屬對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)程度不高，認(rèn)為就是簡(jiǎn)單的打鼾，沒(méi)有意識(shí)到OSAHS可以引起多種復(fù)雜的并發(fā)癥。大多數(shù)患者對(duì)需長(zhǎng)期或終生使用CPAP治療難以接受［7］，相反更容易接受如懸雍垂腭咽成形術(shù)及其改良術(shù)，認(rèn)為手術(shù)治療短暫、簡(jiǎn)單。

1.1.2 患者的經(jīng)濟(jì)因素 是影響患者依從性的一個(gè)重要因素。正壓通氣呼吸機(jī)治療在部分國(guó)家屬于部分醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。目前在我國(guó)正壓呼吸機(jī)尚未納入醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療及軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，經(jīng)濟(jì)壓力的減低有助于提高患者的依從性［5］。

1.2. 呼吸機(jī)因素

1.2.1 呼吸機(jī)治療時(shí)的氣道壓力 CPAP是通過(guò)一定壓力的機(jī)械通氣，保證患者睡眠時(shí)呼吸道通暢，一般工作壓力范圍為4～20 cmH2O，壓力過(guò)低達(dá)不到治療目的，壓力過(guò)高則使患者不能耐受，出現(xiàn)憋氣感，嚴(yán)重者在睡眠過(guò)程中易被“憋醒”［7］，有研究報(bào)道因壓力不適造成憋氣者占20%［8］。

1.2.2 呼吸機(jī)本身的噪聲 呼吸機(jī)的噪聲較大，嚴(yán)重影響患者的睡眠，因此也是影響依從性的一個(gè)重要因素。

1.2.3 治療后引起的不適感 鼻面罩或是口鼻面罩選擇的大小不合適，頭帶固定的松緊度不合適等，會(huì)造成患者口鼻部、面頰部的皮膚壓紅或破損;有的患者帶上面罩后無(wú)法入睡或者入睡困難，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量;部分患者經(jīng)CPAP治療后，晨起出現(xiàn)頭疼、惡心、腹脹、頭暈、鼻腔過(guò)敏等癥狀。從而大大降低了患者的依從性。

1.3 患者及家屬對(duì)治療中常出現(xiàn)的問(wèn)題缺乏了解，未學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單問(wèn)題的處理方法及儀器維護(hù)和保養(yǎng)知識(shí)［9］。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理及健康教育 良好的醫(yī)患溝通是提高治療依從性的關(guān)鍵［10］。OSAHS患者CPAP治療取得成功的關(guān)鍵是能夠自愿的接受和長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。大多數(shù)患者對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)OSAHS危害性和嚴(yán)重性了解不夠。在患者住院宣教時(shí)，由責(zé)任護(hù)士向患者介紹OSAHS的病因及治療的意義，提高與患者接觸頻率，可以增加干預(yù)的成功率［11］;進(jìn)行CPAP治療前，護(hù)理人員讓患者先觀看CPAP機(jī)以及螺紋管、主機(jī)等的安裝，可讓患者自己先試戴鼻面罩，感覺有無(wú)不適，并向患者簡(jiǎn)單介紹呼吸機(jī)基本的操作步驟以及治療后可能會(huì)出現(xiàn)的不適癥狀，消除患者的疑慮，增加對(duì)治療的信心，主動(dòng)配合治療。雷志堅(jiān)等［12］認(rèn)為，對(duì)OSAHS患者，護(hù)理人員主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通，耐心講解CPAP治療的原理，提高對(duì)治療的依從性。蘇紅等［13］研究報(bào)道，通過(guò)采取多媒體、健康知識(shí)小冊(cè)子、講座、個(gè)別交談等方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，可以提高患者使用CPAP呼吸機(jī)治療的依從性。

2.2 壓力滴定 CPAP治療前需進(jìn)行壓力滴定治療，壓力滴定是專門為醫(yī)師設(shè)計(jì)用于患者的自動(dòng)滴定的系統(tǒng)。通過(guò)OPS(震蕩壓力信號(hào))、氣流、鼾聲信號(hào)，精確判斷事件，并按照各個(gè)不同的模式進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，盡量調(diào)到患者最適合的壓力。設(shè)定有效的治療壓力是保證治療效果的關(guān)鍵。理想的壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停所需要的最低壓力水平，同時(shí)這一壓力值還能消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平，并能為患者接受［14］。在患者進(jìn)行治療的當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士提前向患者講明中午勿午睡，避免飲用興奮性飲料、茶水、咖啡等。晚飯盡量少吃，避免過(guò)飽，睡前避免飲水過(guò)多。為患者提供舒適安靜的睡眠環(huán)境，囑患者睡前排空大小便，為患者準(zhǔn)備好便器放到伸手可取的位置;護(hù)士為患者連接好呼吸機(jī)，根據(jù)患者的要求選擇合適的鼻罩或口鼻罩，同時(shí)檢查鼻面罩固定位置是否合適及固定帶的松緊度;患者治療時(shí)護(hù)士及時(shí)巡視病房，仔細(xì)觀察患者入睡后的呼吸狀態(tài)，有無(wú)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)面罩有無(wú)漏氣。

2.3 選擇合適的呼吸機(jī) 根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的呼吸機(jī)，盡可能使用噪聲小、自動(dòng)調(diào)壓呼吸機(jī)。如改良國(guó)產(chǎn)呼吸機(jī)或進(jìn)口呼吸機(jī)［6］。

2.4 鼻面罩及口鼻罩的選擇 面罩的材質(zhì)柔軟、患者佩戴舒適、同時(shí)密閉性好，這也是治療的首要環(huán)節(jié)［15］。臨床上有鼻面罩和口鼻面罩兩種，在做治療前護(hù)士根據(jù)患者臉型及適應(yīng)度為患者選擇合適的面罩，增強(qiáng)患者治療時(shí)的舒適感。及時(shí)清除鼻翼兩側(cè)的油脂，減少油脂對(duì)局部皮膚的刺激?？蓪⑿K紗布或棉球放在鼻梁和鼻翼的兩側(cè)，既可以減少對(duì)局部皮膚的壓痕，又可以防止面罩不平整導(dǎo)致的漏氣。

2.5 氣道護(hù)理 為減少氣道干燥不適感，可使用濕化器使室內(nèi)空氣保持潮濕，也可使用等滲鹽水鼻腔霧化吸入或鼻腔沖洗;鼻塞時(shí)可使用呋麻滴鼻液滴鼻［6］。同時(shí)囑咐患者在治療時(shí)避免張口呼吸，避免氣體進(jìn)入胃腸道引起腹脹［16］。

3 隨訪宣教

由于OSAHS患者CPAP治療在出院后需長(zhǎng)期家庭治療，患者出院前由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬詳細(xì)介紹出院后的注意事項(xiàng)?？刂企w重，增加運(yùn)動(dòng)量，預(yù)防感冒。限制食物量，低脂飲食，戒煙酒，睡前勿飽食，勿服用安眠藥。同時(shí)夜間睡眠時(shí)可以調(diào)整睡眠姿勢(shì)，可行體位訓(xùn)練，即抬高患者的頭部和胸部，采用與水平位成30°～45°的睡姿，或者采用活動(dòng)躺椅，能有效降低上呼吸道閉合壓，提高CPAP的依從性［17］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者及其家屬保持密切聯(lián)系，及時(shí)解決患者遇到的問(wèn)題。

總之，CPAP治療是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。在國(guó)內(nèi)患者對(duì)OSAHS的治療依從性不是很高，主要的影響因素可能與患者自身的因素、呼吸機(jī)本身的因素有關(guān)。做好對(duì)患者的心理及健康宣教，重視治療期間的護(hù)理，加強(qiáng)隨訪，提高治療的依從性，最大限度地發(fā)揮CPAP治療的積極作用，為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者提供風(fēng)險(xiǎn)小的保守治療機(jī)會(huì)。

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