譚雪萍 萬(wàn) 靜

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種以睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生呼吸暫停或低通氣，并有血氧飽和度下降為特征的臨床綜合征。表現(xiàn)為上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和低通氣不足，具體指成人于7 h的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10 s以上;睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)下降≥4%，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)(即平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù))＞5。

OSAHS不僅多見(jiàn)于成年人，也是兒童的一種常見(jiàn)病，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病率為1%～3%[1]，由于產(chǎn)生OSAHS的解剖部位與耳鼻咽喉關(guān)系密切，多因耳鼻咽喉部慢性病變所引起，主要是由于扁桃體肥大或合并腺樣體肥大，典型的臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、睡眠不安等，患者往往首先就診于耳鼻咽喉—頭頸外科。臨床檢查中，患者睡眠監(jiān)測(cè)顯示有呼吸暫停、低通氣和血氧飽和度下降，導(dǎo)致白天嗜睡、精神萎靡、記憶力減退，嚴(yán)重患兒可致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智能障礙及心理行為異常，并可有心肺功能不全。我科自2006年1月～2010年10月共收治OSAHS患者137例，經(jīng)手術(shù)治療，患者癥狀明顯改善，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組患者137例，男114例，女23例。年齡18～69歲。夜眠打鼾3～20年，加重1個(gè)月～5年。臨床表現(xiàn)為白天過(guò)度嗜睡，倦怠，注意力不集中，夜間不能安靜入睡，張口呼吸、呼吸暫停，不論白天夜間睡眠后都有高調(diào)鼾聲，診斷為OSAHS。診斷均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)證實(shí)。手術(shù)種類(lèi):93例行懸雍垂腭咽成形術(shù)(含腭咽成形術(shù)和改良懸雍垂腭咽成形術(shù))，31例行多部位手術(shù)(占腭咽成形術(shù)的27.7%)，11例單純行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，1例鼻中隔偏曲矯正，1例鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合下鼻甲黏膜部分切除。

2 結(jié)果

本組治愈120例，癥狀明顯改善13例，效果欠佳4例，有效率97.1%。術(shù)前有心血管系統(tǒng)癥狀的患者中，24例高血壓、心絞痛、心律失常減輕。絕大部分患者隨訪3～6個(gè)月效果滿意。

3 圍手術(shù)期的問(wèn)題總結(jié)及其應(yīng)對(duì)策略

3.1 術(shù)前癥狀控制 當(dāng)最低SaO2在36% ～64%之間或者AHI＞40時(shí)，屬于OSAHS重癥患者，即須進(jìn)行癥狀控制。具體說(shuō)來(lái)，OSAHS主要有打鼾、憋氣等癥狀，其發(fā)病原因亦有很多，比如遺傳、肥胖、內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、生活習(xí)慣等，解剖性狹窄以及咽壁順應(yīng)性增強(qiáng)亦是OSAHS的主要發(fā)病因素[2]。

3.1.1 特定體位 患者上呼吸道形態(tài)受到特定體位的影響是OSAHS癥狀加重的基礎(chǔ)[3]。呼吸道狹窄以及軟腭與舌根的后移、在舌后區(qū)還有咽側(cè)壁向中線的移位，在一定程度上說(shuō)是由于屈頸平臥位所致。OSAHS通常伴有咽壁順應(yīng)性增高，在患者睡眠肌肉松弛狀態(tài)下，其體位對(duì)上呼吸道的影響更為突出。因此，應(yīng)該指導(dǎo)患者在睡眠時(shí)應(yīng)去枕、低枕平臥或側(cè)臥。

3.1.2 肥胖及飲酒 肥胖將造成患者的舌體增大、頸粗、橫膈向下運(yùn)動(dòng)阻力。通常來(lái)說(shuō)，舌體增大是由于過(guò)量的脂肪浸潤(rùn)所致，使得其舌肌的肌張力減弱，同時(shí)雙側(cè)部分舌根組織向患者的舌后區(qū)上呼吸道內(nèi)突出;頸粗則會(huì)增加氣道阻力。鎮(zhèn)靜安眠藥、飲酒等將導(dǎo)致上呼吸道咽壁順應(yīng)性增加。因此，在健康教育時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該指導(dǎo)患者合理飲食、加強(qiáng)鍛煉、切忌飲酒過(guò)量等，由于男性懸雍垂后區(qū)、咽后壁軟組織以及會(huì)厭后區(qū)咽側(cè)壁厚度明顯大于女性，故男性應(yīng)當(dāng)尤其注意[4]。

3.1.3 疲勞與受涼 疲勞、受涼均將會(huì)造成上呼吸道感染，導(dǎo)致癥狀加重以及手術(shù)延遲，應(yīng)教育患者注意保暖和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣尤為重要。

3.2 術(shù)前健康宣教 大多數(shù)患者因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)或出于經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等方面的考慮，對(duì)某些術(shù)前檢查不理解或是不想做，就此需要對(duì)患者耐心地做進(jìn)一步解釋。一般診斷主要靠多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(PSG)、纖維鼻咽鏡以及上呼吸道CT掃描等。應(yīng)該給患者解釋的內(nèi)容主要有以下幾點(diǎn):(1)PSG檢查是為了確定患者是否符合OSAHS，是否夜間睡眠紊亂，明確低氧血癥情況、病癥程度等。(2)纖維鼻咽鏡能夠動(dòng)態(tài)地觀察阻塞部位。(3)阻塞部位以下的上呼吸道由于受到較強(qiáng)的呼吸道負(fù)壓作用，通常表現(xiàn)為上呼吸道狹窄，而且隨睡眠深度與上呼吸道阻塞長(zhǎng)度的增加，患者阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，上呼吸道CT掃描則顯示為多部位的同時(shí)阻塞。通過(guò)上呼吸道CT掃描對(duì)OSAHS患者進(jìn)行術(shù)前定位診斷，以及對(duì)OSAHS患者給予針對(duì)性的手術(shù)治療，能夠顯著提高OSAHS手術(shù)治療的臨床有效率。

3.3 合并癥的控制

3.3.1 糖尿病 應(yīng)使患者的血糖控制在10 mmol/L以下，并指導(dǎo)患者注意合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免感染。

3.3.2 高血壓 據(jù)統(tǒng)計(jì)，OSAHS是導(dǎo)致患者高血壓的獨(dú)立因素之一。OSAHS重癥患者常伴有高血壓，將可能造成術(shù)中出血和心腦血管意外，患者通常在加重后患病，本組137例患者中即有14例。所以，必須控制血壓，既要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，又要指導(dǎo)患者飲食切忌過(guò)咸、過(guò)飽，低流量吸氧，減少刺激，右側(cè)臥位，堅(jiān)持用藥，勞逸結(jié)合，戒煙戒酒，勿服安眠藥。

3.3.3 冠心病 由于呼吸道的前后徑或橫截面積在直立位時(shí)大于平臥位，OSAHS患者的呼吸紊亂指數(shù)在60°半坐位睡眠時(shí)顯著低于平臥位，最低血氧飽和度則顯著高于平臥位。所以，有必要建議和鼓勵(lì)患者半坐位或者下床走動(dòng)，這樣能夠有效控制癥狀以降低心率。

3.3.4 貧血 因血紅蛋白過(guò)低而不耐受手術(shù)，故由缺鐵引起貧血的患者需調(diào)整飲食。

3.4 術(shù)式的選擇 傳統(tǒng)腭咽成形術(shù)治療的臨床有效率大約50%，所以還需要根據(jù)阻塞部位再給予其他相應(yīng)的輔助手術(shù)治療，如舌骨懸吊術(shù)(HS)、下鼻甲黏膜部分切除、鼻中隔偏曲矯正、下頜骨截骨前移等。通常情況下，OSAHS患者的阻塞部位不止一處，患者對(duì)術(shù)式的選擇也往往會(huì)游移不定，因此需要對(duì)患者充分說(shuō)明與解釋各種術(shù)式可能面臨的問(wèn)題，以此協(xié)助患者進(jìn)行決擇。

3.5 心理護(hù)理 術(shù)前需要與患者親切地溝通和交往，將與該疾病相關(guān)的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)、手術(shù)治療目的、手術(shù)操作的基本過(guò)程、術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的情況、患者配合手術(shù)的程度及其重要性等均告知患者，使其了解手術(shù)，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼感與憂慮，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)成功的安全感和可信性。同時(shí)，向患者家屬仔細(xì)說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的效果不佳、吞咽反流、發(fā)音改變等不良情況，并且對(duì)患者及其家屬的疑問(wèn)，耐心地給予合理解答，盡量避免引起患者不必要的心理負(fù)擔(dān)。

3.6 疼痛處理 在評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度的同時(shí)，還需要向其解釋這樣的疼痛通常會(huì)持續(xù)7 d，由重到輕，慢慢緩解。由于上呼吸道受鎮(zhèn)痛劑影響，其肌肉會(huì)變得松馳，繼而加重憋氣和鼾癥，故須慎用鎮(zhèn)痛劑。建議患者多飲冰水或者口含冰塊，或者用溫度為5～10℃的敷袋冷敷頸部，但切忌冷敷袋太重，以避免頸部有窒息感。術(shù)后2 d指導(dǎo)患者積極做張閉口活動(dòng)以及咀嚼動(dòng)作，以促進(jìn)其術(shù)后疼痛的緩解。若患者對(duì)疼痛極其敏感，則可以應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入小劑量鎮(zhèn)痛劑以減輕疼痛。

3.6.1 鼻腔疼痛 鼻腔疼痛可能是由于鼻腔填塞、充血腫脹、出血或者后期鼻腔干燥等引起，它還可能導(dǎo)致反射性頭暈、頭部脹痛。故應(yīng)該給予患者充分解釋，緩解其緊張情緒。

3.6.2 咽痛 手術(shù)當(dāng)天或者術(shù)后1 d通常會(huì)出現(xiàn)咽痛、口干癥狀，且吞咽時(shí)加重，故需告知患者實(shí)際情況，使其做好心理準(zhǔn)備。術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，減少補(bǔ)液，補(bǔ)充能量、防止脫水。經(jīng)常漱口，減少食物殘留，減輕對(duì)創(chuàng)面的刺激。術(shù)后2 d，鼓勵(lì)患者正常講話，促進(jìn)血液循環(huán)以及減輕痙攣，防止黏連。

3.6.3 尿道疼痛 術(shù)中導(dǎo)尿、尿道水腫會(huì)導(dǎo)致患者下腹不適、排尿困難和尿道疼痛。無(wú)藥物過(guò)敏史者可以采用利寧凝膠尿道口外涂或者擠入尿道內(nèi)少許，以此緩解疼痛。

3.6.4 其他 心前區(qū)不適者給予吸氧與半坐位。由麻醉引起的周身感不適，可向患者解釋并告知其調(diào)整體位。

3.7 出血 嚴(yán)密觀察患者痰中是否含鮮血，若有少量鮮血滲出，則采用口潔液或者雙氧水含漱。由于痰較多、黏稠以及吸痰造成的出血，則鼓勵(lì)患者漱口和飲水。為了避免術(shù)區(qū)出血，術(shù)后當(dāng)天不可勉強(qiáng)進(jìn)食;為了防止偽膜脫落出血，切忌過(guò)早進(jìn)普食。術(shù)中患者如果有吞咽血，術(shù)后則應(yīng)該刺激胃嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，以此協(xié)助患者處理并給予解釋與安慰。

3.8 反流 7 d內(nèi)飲水嗆咳現(xiàn)象最為嚴(yán)重，患者可以通過(guò)練習(xí)自行緩解，或者可以指導(dǎo)患者吞咽時(shí)伸直頸部，促進(jìn)吞咽全部完成，如果這樣將不必小口吞咽，還可以降低嗆入鼻腔或氣管的危險(xiǎn)。若氣管切開(kāi)患者嗆咳，因置鼻飼管通常不耐受，則應(yīng)指導(dǎo)患者吞咽時(shí)堵管。

3.9 感染 由于患者受涼感冒或術(shù)中誤吸，可在術(shù)后3～5 d引起發(fā)熱或咳嗽，應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，并且協(xié)助叩背排痰。本組有1例患者術(shù)后1 d體溫37.5℃，其口咽黏膜充血水腫，持續(xù)霧化吸入且加強(qiáng)保暖，患者病情終有好轉(zhuǎn);本組另外有1例患者，術(shù)后3 d咳嗽、少量咳痰，其術(shù)區(qū)還有輕度腫脹，鼓勵(lì)患者漱口，服用止咳糖漿后，其癥狀得到控制。術(shù)后應(yīng)減少陪護(hù)人員與親友探視，防止交叉感染[5]。

3.10 呼吸困難 術(shù)后24 h患者常出現(xiàn)呼吸困難癥狀，嚴(yán)重者可窒息身亡。因此，必須向患者說(shuō)明情況，且經(jīng)常巡視患者。若患者的術(shù)腔充血水腫或者喉頭水腫，則采用地塞米松霧化吸入或靜滴予以治療。鼻腔填塞后需要張口呼吸，容易造成舌后墜，患者未完全清醒時(shí)需要專人護(hù)理，協(xié)助患者牽拉舌前部與側(cè)臥，必要時(shí)還要放置口咽通氣管。本組1例患者因其舌骨懸吊、頸部腫脹，故在術(shù)后15 h氣管切開(kāi)脫管，并且重新置管，患者轉(zhuǎn)危為安。痰多、凝血塊多的患者，若咳出困難、堵塞口咽腔時(shí)則需要慎重吸痰，即吸痰時(shí)應(yīng)給予半坐位，從而改善呼吸[6]。

4 小結(jié)

通常來(lái)說(shuō)，在睡眠時(shí)由于上呼吸道塌陷阻塞所導(dǎo)致的呼吸暫停以及通氣不足稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，它常伴有血氧飽和度下降、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、打鼾等病癥，嚴(yán)重地影響了患者的工作與生活，并且極易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、肺心病、體循環(huán)高血壓、心律紊亂和冠心病等心血管疾病，甚至?xí)?dǎo)致夜間心源性或窒息性猝死。在本組研究的137例行腭咽成形術(shù)的OSAHS患者中，均做到了規(guī)范的心理護(hù)理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮粑O(jiān)測(cè);做到了手術(shù)部位出血、心腦血管意外、上呼吸道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況的嚴(yán)密觀察與及時(shí)處理;做到了細(xì)心的疼痛護(hù)理、科學(xué)的出院指導(dǎo)，最終使患者的臨床治療總有效率提高到97.1%，值得推廣應(yīng)用。

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[3]李樹(shù)華，石洪金，暴繼敏，等.體位對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上呼吸道形態(tài)的影響[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(12):737 －738.

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[5]文 琴，嵇學(xué)智.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者圍術(shù)期監(jiān)護(hù)[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20(6):51 －52.

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