王定麗
隨著社會的發(fā)展,交通事故、高處墜落傷越來越多。由于胸腰段是人體脊柱生理彎曲的移行部位,亦是應力集中部位,此處易致骨折,據統(tǒng)計,胸腰椎骨折占全身骨折3%~5%[1]。胸腰椎骨折并發(fā)腹脹率為40%~88%[2],特別胸12、腰1骨折腹脹更為明顯,重者可使膈肌上升導致呼吸困難,更有甚者可使下腔靜脈受壓,造成血栓,危及生命。因此,精心的護理對鞏固手術治療效果、預防并發(fā)癥發(fā)生、降低傷殘率及提高患者生活質量有著重要意義[3]。我科對85例胸腰椎骨折患者實施了積極的預防腹脹護理干預,效果滿意,現報道如下。
2003年1 月~2007年9月我科共收治高處墜落傷所致胸腰椎骨折患者85例,其中男58例,女27例。年齡18~71歲,平均41.6歲。胸椎骨折24例,腰椎骨折36例,胸腰椎同時骨折25例。手術治療69例,保守治療16例。入選標準:(1)受傷史:1~5 h。(2)意識清醒。(3)經影像學檢查證實為胸腰椎骨折,椎體壓縮50%以上,無腹腔臟器損傷。(4)無明顯神經系統(tǒng)損傷表現。(5)受傷前無長期腹脹病史。(6)患者均有不同程度腹脹。
2.1 腹膜后血腫 大量的交感神經分布于椎管內外,胸腰椎骨折患者,早期因骨折而形成不同程度的腹膜后血腫,刺激交感神經或由于交感神經休克而引起腸蠕動功能紊亂,發(fā)生腹脹。
2.2 角色改變 骨折患者多因突發(fā)事件引起,情況變化較大,瞬間改變了患者的日常生活,易出現焦慮、緊張甚至憂郁、悲觀的情緒,導致患者不同程度的角色缺失、角色沖突、角色減退或角色異常,機體高級活動中樞受刺激,導致機體神經和內分泌紊亂而加重腹脹。亦可使患者消化功能減弱,產生過多胃酸,導致腹脹。
2.3 飲食因素 傷后患者情緒低落,食欲低下,進食量少,可致患者電解質紊亂,出現低鉀癥狀,表現為腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。部分患者以減少進食量來減少排便次數,食物殘渣相對減少,故大便量也較少而致腹脹,或進食過于精細低纖維、高蛋白的食物,不能有效刺激腸道蠕動而致便秘及腹脹。部分患者于術后肛門未排氣、胃腸道功能未恢復情況下過早進食,尤其進食豆制品等易產氣食物,更易導致腹脹。
2.4 正常生活規(guī)律改變 因疼痛及治療要求,患者需絕對臥硬板床,活動量明顯減少,以及在病床上使用便器等,胃腸蠕動相對減弱,排便反射受抑制而導致腹脹。
2.5 麻醉及手術方法的影響 術中、術后因麻醉藥物的作用,腸蠕動減弱,易造成腹脹;術后鎮(zhèn)痛泵的應用,雖減輕了患者的傷口疼痛,但增加了患者靜臥及睡眠時間,患者腸蠕動減弱,從而引起腹脹的發(fā)生。胸腰椎骨折前路手術,術中手術操作的牽拉、壓迫會刺激消化管壁神經叢,進而造成胃腸蠕動減弱或消失,且經前路或側方入路手術都需推開腹膜,造成腹膜后血腫形成的可能,導致腹脹發(fā)生。
3.1 一般護理 密切觀察患者生命體征及水、電解質平衡情況,若患者有煙酒等不良嗜好,應囑其戒煙、戒酒,以免影響骨折愈合。分析腹脹原因,詢問患者平時的飲食習慣、排便習慣等,加強與患者的交流,幫助患者正確認識疾病,配合護患工作,積極預防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥,根據患者具體病情給予相應的護理。
3.2 建立正確飲食指導 入院后24~48 h之內,暫禁食、禁飲,待肛門排氣后,指導患者飲少量溫開水,觀察患者無腹脹、腹痛癥狀,囑其進清淡、易消化、粗纖維食物,多食新鮮蔬菜水果,亦可進食如蜂蜜等有潤腸通便作用的食物,宜少量多餐,避免過飽,減輕胃腸道負擔。少食含酸性水果,如柿子、蘋果,因其可吸收大腸里面的水分,易導致便秘。忌辛辣、油膩及刺激性食物,囑患者勿飲用碳酸飲料、嚼口香糖等,勿過急進食或使用吸管,以免胃內進入過多氣體,導致腹脹[4]。同時囑患者勿進食易產氣食物,如土豆、豆制品、胡蘿卜、牛奶等。本組有4例患者,骨折后過早進食高蛋白、高淀粉類食物發(fā)生腹脹,經暫禁食1~2 d后腹脹消失。
3.3 預防性護理 入院后協(xié)助并指導家屬行腹部按摩,日間每2~3 h 1次,每次5~10 min,夜間入睡前或餐后1 h可進行1次。按摩時以肚臍為中心,四指并攏,掌心緊貼,以升結腸→橫結腸→降結腸→乙狀結腸方向按摩,且給予腹部適當壓力,按摩力度由輕漸重,速度適中,以患者能耐受為限,一旦出現腹脹需隨時按摩。經腹部B超檢查,確認無內臟損傷,指導家屬盡早行腹部濕熱敷,預防腹脹,注意將濕毛巾裝入塑料袋中,避免浸濕大單被褥。
3.4 早期活動 在病情許可下,鼓勵患者早期活動,可促進胃腸道蠕動,降低腹脹的發(fā)生可能性,如指導患者行肩部旋轉運動、腹部收縮運動及擴胸運動等,且可預防墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
3.5 體位護理 定時翻身可促進胃腸道蠕動,翻身時保持患者肩、腰、髖于同一水平線,以免造成患者病情進一步加重。調整臥姿,患者仰臥床上,于骨折脊椎平面墊10~20 cm厚軟枕,側臥時背部亦應靠長墊,保持正確姿勢,防止脊椎扭曲8~10周,有利于復位,又可減輕腹膜后血腫的壓迫[5]。
3.6 排便護理 根據患者情況制定相應的護理措施,使之盡快適應臥位排便,并及時與患者交流,告知有便意時及時排便,不可刻意抑制,以免發(fā)生便秘。用成人尿布濕取代傳統(tǒng)便盆接大便,減輕骨折斷端的受力。若便秘時間較長易出現糞石嵌頓,需特別注意檢查乙狀結腸有無糞結石。對大便困難者,采用開塞露塞肛或用肛管插入直腸7~10 cm注射液體石蠟油20~40 ml后,用毛巾適當墊高臀部使藥物達到直腸深部,有利于排便。必要時予以人工掏便,為避免損傷腸黏膜,掏便時動作應輕柔。
3.7 及時治療 生理情況下,腸壁血管吸收腹腔內大部分氣體,而后由肺部排出,胸腰椎骨折后,腸系膜交感神經受不同程度的腹后壁血腫刺激,進而影響氣體吸收,導致腹脹。故入院后根據患者病情,給予活血化瘀藥物,減少或消除腹后壁血腫,本組15例患者出現嚴重腹脹,腹痛,肛門停止排便排氣,請普外科醫(yī)師會診,診斷為腸梗阻,予以禁食、禁飲,大黃水灌腸,胃腸減壓,補充液體等,肛門排氣排便,腹痛、腹脹癥狀減輕。
隨著社會的發(fā)展,交通事故及高處墜落傷所致的胸腰椎骨折患者亦越來越多,如何合理處理其并發(fā)癥值得廣泛的討論和探索。腹脹雖不是胸腰椎骨折的嚴重并發(fā)癥,但一旦發(fā)生卻嚴重影響患者的生活質量,嚴重腹脹時可使橫膈膜上升,造成呼吸困難進而影響心肺功能,有時給患者所帶來的痛苦甚至超過原發(fā)疾病。故對胸腰椎骨折患者,在腹脹未發(fā)生之前進行有效的護理干預,如密切觀察病情,加強與患者的溝通,建立和諧的護患關系,監(jiān)測電解質情況,指導患者飲食及盡快建立排便習慣,在腹脹發(fā)生后及時治療,綜合運用各項護理措施,可有效避免或減少腹脹的發(fā)生,減輕患者的痛苦,幫助患者早日康復。
[1]談國明,金榮忠,吳一雄,等.GSS-II通用型脊柱內固定系統(tǒng)在胸腰椎骨科治療中的應用[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2004,19(4):261-262.
[2]姚菊英,羅凱燕,喻姣花.早期系統(tǒng)化護理防治胸腰椎骨折后腹脹探討[J].護理學雜志,2005,20(2):24 -26.
[3]張湘君.胸腰椎骨折83例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(8):65 -66.
[4]姜明霞.早期護理干預對胸腰椎骨折后腹脹患者的影響[J].齊魯護理雜志,2010,16(24):30 -31.
[5]胥少汀,葛寶豐,徐印坎主編.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:616.