王定麗

隨著社會的發(fā)展，交通事故、高處墜落傷越來越多。由于胸腰段是人體脊柱生理彎曲的移行部位，亦是應力集中部位，此處易致骨折，據統(tǒng)計，胸腰椎骨折占全身骨折3%～5%[1]。胸腰椎骨折并發(fā)腹脹率為40%～88%[2]，特別胸12、腰1骨折腹脹更為明顯，重者可使膈肌上升導致呼吸困難，更有甚者可使下腔靜脈受壓，造成血栓，危及生命。因此，精心的護理對鞏固手術治療效果、預防并發(fā)癥發(fā)生、降低傷殘率及提高患者生活質量有著重要意義[3]。我科對85例胸腰椎骨折患者實施了積極的預防腹脹護理干預，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

2003年1 月～2007年9月我科共收治高處墜落傷所致胸腰椎骨折患者85例，其中男58例，女27例。年齡18～71歲，平均41.6歲。胸椎骨折24例，腰椎骨折36例，胸腰椎同時骨折25例。手術治療69例，保守治療16例。入選標準:(1)受傷史:1～5 h。(2)意識清醒。(3)經影像學檢查證實為胸腰椎骨折，椎體壓縮50%以上，無腹腔臟器損傷。(4)無明顯神經系統(tǒng)損傷表現。(5)受傷前無長期腹脹病史。(6)患者均有不同程度腹脹。

2 腹脹原因分析

2.1 腹膜后血腫 大量的交感神經分布于椎管內外，胸腰椎骨折患者，早期因骨折而形成不同程度的腹膜后血腫，刺激交感神經或由于交感神經休克而引起腸蠕動功能紊亂，發(fā)生腹脹。

2.2 角色改變 骨折患者多因突發(fā)事件引起，情況變化較大，瞬間改變了患者的日常生活，易出現焦慮、緊張甚至憂郁、悲觀的情緒，導致患者不同程度的角色缺失、角色沖突、角色減退或角色異常，機體高級活動中樞受刺激，導致機體神經和內分泌紊亂而加重腹脹。亦可使患者消化功能減弱，產生過多胃酸，導致腹脹。

2.3 飲食因素 傷后患者情緒低落，食欲低下，進食量少，可致患者電解質紊亂，出現低鉀癥狀，表現為腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。部分患者以減少進食量來減少排便次數，食物殘渣相對減少，故大便量也較少而致腹脹，或進食過于精細低纖維、高蛋白的食物，不能有效刺激腸道蠕動而致便秘及腹脹。部分患者于術后肛門未排氣、胃腸道功能未恢復情況下過早進食，尤其進食豆制品等易產氣食物，更易導致腹脹。

2.4 正常生活規(guī)律改變 因疼痛及治療要求，患者需絕對臥硬板床，活動量明顯減少，以及在病床上使用便器等，胃腸蠕動相對減弱，排便反射受抑制而導致腹脹。

2.5 麻醉及手術方法的影響 術中、術后因麻醉藥物的作用，腸蠕動減弱，易造成腹脹;術后鎮(zhèn)痛泵的應用，雖減輕了患者的傷口疼痛，但增加了患者靜臥及睡眠時間，患者腸蠕動減弱，從而引起腹脹的發(fā)生。胸腰椎骨折前路手術，術中手術操作的牽拉、壓迫會刺激消化管壁神經叢，進而造成胃腸蠕動減弱或消失，且經前路或側方入路手術都需推開腹膜，造成腹膜后血腫形成的可能，導致腹脹發(fā)生。

3 護理對策

3.1 一般護理 密切觀察患者生命體征及水、電解質平衡情況，若患者有煙酒等不良嗜好，應囑其戒煙、戒酒，以免影響骨折愈合。分析腹脹原因，詢問患者平時的飲食習慣、排便習慣等，加強與患者的交流，幫助患者正確認識疾病，配合護患工作，積極預防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，根據患者具體病情給予相應的護理。

3.2 建立正確飲食指導 入院后24～48 h之內，暫禁食、禁飲，待肛門排氣后，指導患者飲少量溫開水，觀察患者無腹脹、腹痛癥狀，囑其進清淡、易消化、粗纖維食物，多食新鮮蔬菜水果，亦可進食如蜂蜜等有潤腸通便作用的食物，宜少量多餐，避免過飽，減輕胃腸道負擔。少食含酸性水果，如柿子、蘋果，因其可吸收大腸里面的水分，易導致便秘。忌辛辣、油膩及刺激性食物，囑患者勿飲用碳酸飲料、嚼口香糖等，勿過急進食或使用吸管，以免胃內進入過多氣體，導致腹脹[4]。同時囑患者勿進食易產氣食物，如土豆、豆制品、胡蘿卜、牛奶等。本組有4例患者，骨折后過早進食高蛋白、高淀粉類食物發(fā)生腹脹，經暫禁食1～2 d后腹脹消失。

3.3 預防性護理 入院后協(xié)助并指導家屬行腹部按摩，日間每2～3 h 1次，每次5～10 min，夜間入睡前或餐后1 h可進行1次。按摩時以肚臍為中心，四指并攏，掌心緊貼，以升結腸→橫結腸→降結腸→乙狀結腸方向按摩，且給予腹部適當壓力，按摩力度由輕漸重，速度適中，以患者能耐受為限，一旦出現腹脹需隨時按摩。經腹部B超檢查，確認無內臟損傷，指導家屬盡早行腹部濕熱敷，預防腹脹，注意將濕毛巾裝入塑料袋中，避免浸濕大單被褥。

3.4 早期活動 在病情許可下，鼓勵患者早期活動，可促進胃腸道蠕動，降低腹脹的發(fā)生可能性，如指導患者行肩部旋轉運動、腹部收縮運動及擴胸運動等，且可預防墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 體位護理 定時翻身可促進胃腸道蠕動，翻身時保持患者肩、腰、髖于同一水平線，以免造成患者病情進一步加重。調整臥姿，患者仰臥床上，于骨折脊椎平面墊10～20 cm厚軟枕，側臥時背部亦應靠長墊，保持正確姿勢，防止脊椎扭曲8～10周，有利于復位，又可減輕腹膜后血腫的壓迫[5]。

3.6 排便護理 根據患者情況制定相應的護理措施，使之盡快適應臥位排便，并及時與患者交流，告知有便意時及時排便，不可刻意抑制，以免發(fā)生便秘。用成人尿布濕取代傳統(tǒng)便盆接大便，減輕骨折斷端的受力。若便秘時間較長易出現糞石嵌頓，需特別注意檢查乙狀結腸有無糞結石。對大便困難者，采用開塞露塞肛或用肛管插入直腸7～10 cm注射液體石蠟油20～40 ml后，用毛巾適當墊高臀部使藥物達到直腸深部，有利于排便。必要時予以人工掏便，為避免損傷腸黏膜，掏便時動作應輕柔。

3.7 及時治療 生理情況下，腸壁血管吸收腹腔內大部分氣體，而后由肺部排出，胸腰椎骨折后，腸系膜交感神經受不同程度的腹后壁血腫刺激，進而影響氣體吸收，導致腹脹。故入院后根據患者病情，給予活血化瘀藥物，減少或消除腹后壁血腫，本組15例患者出現嚴重腹脹，腹痛，肛門停止排便排氣，請普外科醫(yī)師會診，診斷為腸梗阻，予以禁食、禁飲，大黃水灌腸，胃腸減壓，補充液體等，肛門排氣排便，腹痛、腹脹癥狀減輕。

4 討論

隨著社會的發(fā)展，交通事故及高處墜落傷所致的胸腰椎骨折患者亦越來越多，如何合理處理其并發(fā)癥值得廣泛的討論和探索。腹脹雖不是胸腰椎骨折的嚴重并發(fā)癥，但一旦發(fā)生卻嚴重影響患者的生活質量，嚴重腹脹時可使橫膈膜上升，造成呼吸困難進而影響心肺功能，有時給患者所帶來的痛苦甚至超過原發(fā)疾病。故對胸腰椎骨折患者，在腹脹未發(fā)生之前進行有效的護理干預，如密切觀察病情，加強與患者的溝通，建立和諧的護患關系，監(jiān)測電解質情況，指導患者飲食及盡快建立排便習慣，在腹脹發(fā)生后及時治療，綜合運用各項護理措施，可有效避免或減少腹脹的發(fā)生，減輕患者的痛苦，幫助患者早日康復。

[1]談國明，金榮忠，吳一雄，等.GSS－II通用型脊柱內固定系統(tǒng)在胸腰椎骨科治療中的應用[J].骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19(4):261－262.

[2]姚菊英，羅凱燕，喻姣花.早期系統(tǒng)化護理防治胸腰椎骨折后腹脹探討[J].護理學雜志，2005，20(2):24 －26.

[3]張湘君.胸腰椎骨折83例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2010，16(8):65 －66.

[4]姜明霞.早期護理干預對胸腰椎骨折后腹脹患者的影響[J].齊魯護理雜志，2010，16(24):30 －31.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:616.