周會(huì)玲

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見病、多發(fā)病，在周圍血管病變中占40%。深靜脈血栓形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動(dòng)脈[1]。目前，我國的發(fā)病率尚無確切的統(tǒng)計(jì)資料，但有逐年上升的趨勢[2]。老年住院患者由于自身的特殊性易發(fā)生下肢深靜脈血栓，而其潛在的多系統(tǒng)病變經(jīng)常會(huì)掩蓋下肢深靜脈血栓的癥狀和體征，導(dǎo)致診斷困難，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)肺栓塞，成為老年患者致死或致殘的重要原因。老年患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率很高，如果沒有預(yù)防性措施，發(fā)病率為10% ～20%[3]，因此，做好DVT早期預(yù)防和護(hù)理至關(guān)重要。針對靜脈血栓形成的相關(guān)因素，結(jié)合老年患者自身特點(diǎn)，采用相應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理措施，完全可以降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率?，F(xiàn)將預(yù)防及護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年6月～2011年5月我科共收治10例下肢靜脈血栓形成的患者，男7例，女3例。年齡65～87歲。其中心血管疾病5例，腦血管疾病4例，右腎造瘺術(shù)后1例。病程2～10 d。入院時(shí)患肢較健肢都有不同程度的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、皮膚發(fā)紺及皮溫增高。所有病例均經(jīng)彩色超聲多普勒檢查，確定了血栓的部位、大小及栓塞的范圍。10例患者均放置下肢靜脈濾網(wǎng)置入后行微量泵動(dòng)脈溶栓抗凝治療。

1.2 治療方法 10例患者下肢靜脈濾器均為德國貝朗公司生產(chǎn)的永久性濾網(wǎng)，在局麻下，采用SeIdinger技術(shù)，行健側(cè)股靜脈穿刺插管，根據(jù)血栓的大小及范圍置入適宜的長血管鞘，將濾器放置在腎靜脈開口下緣水平以下2 cm的下腔靜脈內(nèi)。經(jīng)造影顯示濾器放置位置正常，無移位、無傾斜，永久性濾網(wǎng)釋放完畢后拔管，局部壓迫止血10～15 min，并給予加壓包扎[4]。從健側(cè)行股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管尖端置入患側(cè)的股動(dòng)脈中段，造影確定導(dǎo)管位置后固定導(dǎo)管回病房，直接將溶栓藥物經(jīng)微量泵輸入行溶栓治療。在持續(xù)溶栓過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，注意臥床休息，并抬高患肢，使患肢高于心臟水平20～30 cm，同時(shí)應(yīng)防止導(dǎo)管移位、脫落及堵塞。

1.3 結(jié)果 10例患者術(shù)后24 h患肢腫脹逐漸消退，痛感減輕，皮溫恢復(fù)正常，7～14 d治愈而正常出院。10例患者通過隨訪12個(gè)月，無1例發(fā)生并發(fā)癥，超聲復(fù)查濾器位置正常，下肢血流全部通暢而無肺栓塞發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 由于下肢深靜脈血栓造成患肢疼痛、活動(dòng)障礙，給老年住院患者帶來極大的痛苦與焦慮，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以極大的同情心關(guān)心體貼患者，耐心地做好患者的思想工作，講解疾病相關(guān)知識(shí)，治療原則，手術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，消除其恐懼及緊張心理。通過看報(bào)、聽音樂等方式分散其注意力，使其情緒穩(wěn)定，積極配合治療。作為護(hù)理人員應(yīng)注意語言交流方式，進(jìn)行的各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔、嫻熟，從而獲得患者信任，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前查血常規(guī)，肝、腎功能，出凝血時(shí)間，凝血酶原活性，血小板計(jì)數(shù)等。手術(shù)區(qū)皮膚備皮并做碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前在雙下肢大小腿處同一水平處做好標(biāo)記，以做對比。備好溶栓用物，如0.9%氯化鈉、尿激酶、肝素鈉、微量泵、延長管、輸液三通及50 ml注射器。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征 監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及患者神志的變化，如呼吸困難是肺栓塞的主要臨床癥狀，表現(xiàn)為低氧血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予高流量吸氧，并立即通知醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師給予緊急救治。

2.2.2 體位及穿刺導(dǎo)管的護(hù)理 術(shù)后絕對臥床休息，保持床單位的整潔及皮膚的清潔，穿刺側(cè)肢體處于伸展位，注意觀察患肢皮溫、末梢血液循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。因溶栓的導(dǎo)管留置于動(dòng)脈內(nèi)患者需取平臥或半臥位，穿刺導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，防止導(dǎo)管折疊、斷離、滑脫[5]。每班護(hù)士應(yīng)班班交接導(dǎo)管的刻度線，密切觀察穿刺處有無出血及血腫。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物3 d，以預(yù)防感染。

2.2.3 溶栓中的護(hù)理 患者返回病房后遵醫(yī)囑給予尿激酶30萬U、肝素鈉0.625萬U加入0.9%氯化鈉混勻至50 ml，以2 ml/h的速度微量泵持續(xù)溶栓3～7 d。微量泵使用時(shí)應(yīng)放置在安全位置，以防摔壞儀器及使導(dǎo)管脫落[6]。每次更換注射器時(shí)應(yīng)注意排氣，避免引起空氣栓塞，同時(shí)注意無菌操作，出現(xiàn)微量泵報(bào)警時(shí)，立即查找原因，排除故障，以免影響溶栓效果。

2.2.4 患肢及并發(fā)癥的觀察 抬高患肢20°～30°，以利于靜脈回流，減輕患肢的腫脹。保持患肢局部皮膚的清潔，經(jīng)常用手背測試皮膚溫度，注意觀察患肢周徑變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，做好記錄。避免擠壓患肢，嚴(yán)格制動(dòng)，嚴(yán)禁按摩、熱敷，以防栓子脫落而造成肺栓塞[7]。密切觀察凝血功能的變化，注意有無出血傾向，發(fā)病10 d左右可床上活動(dòng)，定期做屈伸運(yùn)動(dòng)，2周后下床。活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過度，避免久站、久坐、久走，避免劇烈運(yùn)動(dòng)[8]。對老年臥床患者，經(jīng)常協(xié)助其翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，警惕皮膚破潰造成感染。

2.2.5 住院宣教與飲食護(hù)理 (1)目前認(rèn)為血管內(nèi)損傷、血流速度緩慢、血液高凝狀態(tài)是引起DVT發(fā)生的三大主要原因[9]，應(yīng)改變不良生活習(xí)慣:鼓勵(lì)患者多喝湯、水，以補(bǔ)充水分，稀釋血液，降低血液黏稠度。飲食講究清淡，忌油膩辛辣的食物，宜進(jìn)食低脂肪、高纖維素、易消化食物。(2)要保持老年患者大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。(3)保持病房環(huán)境安靜、濕溫度適宜，病房內(nèi)禁止吸煙，對于吸煙者勸其戒煙，因尼古丁對血管有強(qiáng)烈的收縮作用。為保護(hù)患者靜脈血管，避免因內(nèi)膜下膠原纖維顯露，使血小板附著釋放出組織活酶而發(fā)生靜脈血栓[10]。(4)因需較長時(shí)間服用抗凝藥物，教會(huì)患者、陪護(hù)人員或患者家屬學(xué)會(huì)觀察藥物副作用，如出血，定期復(fù)查凝血功能。(5)指導(dǎo)老年患者做康復(fù)訓(xùn)練。

3 出院指導(dǎo)

出院后需遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗凝藥物，不得自行增減。指導(dǎo)老年患者臥床時(shí)抬高患肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。囑患者多飲水，預(yù)防便秘，減輕腹脹。下床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪。避免久站、久蹲，適量運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮。定期復(fù)查，如有不適反應(yīng)隨時(shí)就診。

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[2] 張培華，蔣米爾主編.臨床血管外科學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社，2007:568－573.

[3]羅春梅，任 敏.下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入術(shù)加靜脈溶栓術(shù)后病人的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(6):1047.

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[6]闞文靜.下腔靜脈濾器植入術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成10例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(12):68.

[7]趙 霞.下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管內(nèi)溶栓29例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(5):67.

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[10]鄭普春，陳曉云，李 寧.老年患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，2(8):258 －259.