鄭敏琿

循證護(hù)理(EBN)是指遵循證據(jù)的護(hù)理，因此又稱實(shí)證護(hù)理。它是在循證醫(yī)學(xué)的影響下所產(chǎn)生的一種護(hù)理新理念、新觀點(diǎn)、新方法。明確地講，循證護(hù)理是指護(hù)理工作人員通過觀察、檢查、溝通、詢問等發(fā)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)存或潛在的健康問題，或護(hù)理操作過程中所存在的問題，尋求與檢索有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，對(duì)病人實(shí)施最佳的和最有效的護(hù)理過程。因此，循證護(hù)理實(shí)質(zhì)上就是發(fā)現(xiàn)和提出問題，找到解決問題的證據(jù)和方法，制定和實(shí)施解決問題的方案，評(píng)價(jià)問題解決后的效果等一系列有章可循的護(hù)理措施。這完全符合護(hù)理科學(xué)研究的新理念，是整體護(hù)理的補(bǔ)充與完善。由此可見，循證護(hù)理至少包含“有實(shí)用價(jià)值的護(hù)理研究依據(jù)”、“護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)”、“病人的健康問題和愿望”等3個(gè)要素的有機(jī)結(jié)合。[1]

急性左心力衰竭患者致死的主要原因之一是心源性肺水腫，肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺的順應(yīng)性降低，氣體交換障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，甚至呼吸心跳驟停，最終導(dǎo)致多器官功能障礙。研究證實(shí)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)能迅速糾正低氧血癥，改善缺氧癥狀，對(duì)控制左心力衰竭伴急性肺水腫所致的呼吸衰竭和改善心功能具有重要作用。[2]近年來許多文獻(xiàn)證明無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)在短時(shí)治療急性左心力衰竭(ALHF)可作為首選措施之一[3－6]。本院心血管內(nèi)科對(duì)急性左心力衰竭伴低氧血癥者行NPPV技術(shù)實(shí)施了循證護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2007年10月～2010年12月我院搶救了36例急性左心力衰竭竭患者。其中男26例，女10例。年齡在36～82歲。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難，紫紺、端坐呼吸、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、脈搏細(xì)速、大汗、尿少、雙肺底濕羅音、血壓增高等。均無無創(chuàng)呼吸機(jī)治療禁忌證。

2 循證方法

2.1 確定問題 無創(chuàng)通氣主要應(yīng)用無創(chuàng)鼻面罩正壓通氣(BiPAP)，進(jìn)行雙相氣道正壓通氣:(1)可以增加肺泡內(nèi)的壓力和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管腔，減少肺水腫。(2)可以增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性。(3)可以緩解呼吸肌疲勞，降低機(jī)體氧耗。(4)可以使后負(fù)荷降低，使心排出量增加。(5)可以克服呼吸道阻力，改善通氣，改善低氧血癥及減少二氧化碳潴留[7]。且操作簡(jiǎn)單、快捷，避免了氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)循環(huán)的影響小，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低，多應(yīng)用于意識(shí)清晰、能配合、咳嗽反射強(qiáng)、氣道分泌物少的患者。針對(duì)無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心力衰竭的過程，確定需要循證的問題是緊張、恐懼、降低療效、低氧血癥、腹脹、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

2.2 尋找循證支持 通過查詢相關(guān)數(shù)據(jù)庫，尋找無創(chuàng)正壓通氣和急性左心力衰竭護(hù)理方面的文獻(xiàn)，將所獲得證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能，臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與患者的個(gè)性需求相結(jié)合，制定出合理的護(hù)理計(jì)劃和相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.3 循證護(hù)理的應(yīng)用

2.3.1 預(yù)防患者緊張、恐懼循證護(hù)理 循證問題:與護(hù)士向患者解釋和心理疏導(dǎo)不到位，患者未能深刻理解治療的目的和必要性有關(guān)。護(hù)理措施:首先要讓患者準(zhǔn)確及時(shí)了解自己的病情，使患者或家屬了解到使用無創(chuàng)通氣治療的最佳時(shí)機(jī)，如果耽誤會(huì)延長(zhǎng)病程或病情加重而增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也會(huì)影響預(yù)后。向患者耐心解釋無創(chuàng)通氣的原理和作用，且具有易于實(shí)施、能保留講話、吞咽及有效咳嗽的功能等優(yōu)點(diǎn)，使其對(duì)治療產(chǎn)生信心，并介紹上機(jī)時(shí)可能出現(xiàn)的不適以及注意事項(xiàng)，以減輕其陌生感，關(guān)心愛護(hù)患者，給予床邊監(jiān)護(hù)及陪伴，根據(jù)患者眼神、表情及手勢(shì)所表達(dá)的信息，及時(shí)了解患者的需求，增加其安全感。上機(jī)后指導(dǎo)患者行深而慢且有節(jié)律的呼吸，以觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。逐漸調(diào)節(jié)自主呼吸與呼吸機(jī)同步，患者呼吸困難減輕了，患者的治療信心和安全感增強(qiáng)了。

2.3.2 預(yù)防療效降低的護(hù)理 循證問題:與患者體位不合適，面罩選擇不當(dāng)，呼吸道不暢，氣道溫濕化不夠有關(guān)。

護(hù)理措施:將患者置于半坐臥位，頭稍后仰并墊軟枕，防止枕頭過高，使呼吸道變窄，影響氣流通過。依據(jù)患者臉形選擇大小合適的口鼻面罩，要求恰好罩住口鼻、無漏氣。老年患者因缺齒造成面罩與皮膚貼合不嚴(yán)密，可在面罩漏氣兩側(cè)加棉墊，但切忌單純用力向下按壓面罩，以免造成氣道閉塞。固定帶的松緊要適宜，以保證氣體不泄漏、無壓力性疼痛為宜。最常選擇的面罩為口鼻面罩或鼻面罩。較好的方法是先應(yīng)用口鼻面罩進(jìn)行短時(shí)間應(yīng)用，如果需要延長(zhǎng)無創(chuàng)通氣治療，再改用鼻面罩。無創(chuàng)通氣期間應(yīng)予每1～2 h翻身1次，同時(shí)用手掌面呈杯狀叩擊患者背部，自下而上，自邊緣到中央，借助機(jī)械力量推動(dòng)分泌物進(jìn)人氣管，以利痰液咳出。每1～2 h脫開無創(chuàng)面罩1次，并更換普通氧氣管吸氧，鼓勵(lì)患者咳痰。

2.3.3 預(yù)防低氧血癥的護(hù)理 循證問題:與治療過程中患者活動(dòng)過多，面罩和呼吸機(jī)管道的脫落，呼吸道不暢影響氣體進(jìn)入呼吸道有關(guān)。

護(hù)理措施:(1)低氧血癥表現(xiàn)為血氧飽和度下降、呼吸、心率加快等。一般多出現(xiàn)在暫停無創(chuàng)通氣的間歇期間，如飲水，進(jìn)食和管道脫落時(shí)容易發(fā)生。飲水時(shí)可以在面罩右下方的吸氧孔插入吸管，使患者正常飲水，效果較好，在進(jìn)食前短時(shí)間提高吸氧濃度，也可使用帶有儲(chǔ)氣功能的面罩或雙鼻式鼻塞短暫的替換呼吸機(jī)給氧，使血氧飽和度維持在95%以上，替換時(shí)間小于10 min，也可避免低氧血癥。(2)經(jīng)常觀察管道是否受到壓迫或脫落，尤其是夜間，更應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止患者翻身時(shí)使面罩和呼吸機(jī)管道脫落，引起低氧血癥。一旦血氧飽和度下降，呼吸、心率加快，及時(shí)查明原因。采取有效措施。(3)保持呼吸道通暢，氣道分泌物多時(shí)鼓勵(lì)患者及時(shí)咳出。

2.3.4 預(yù)防腹脹的護(hù)理 循證問題:與患者在使用無創(chuàng)通氣過程中，因張口呼吸、隱匿性吞入氣體、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)(流量過高、壓力過大、時(shí)間過長(zhǎng))等因素有關(guān)。

護(hù)理措施:(1)首先指導(dǎo)患者用閉嘴用鼻呼吸的方法。需語言交流時(shí)，提示患者先用手示意，撤離面罩后再開口說話。無創(chuàng)通氣的早期，患者因緊張、恐懼、急躁而不自覺地吞入部分氣體會(huì)造成隱匿性吞入，這期間護(hù)士應(yīng)充分給予患者精神上的安慰和鼓勵(lì)，采用各種方式來表達(dá)自己的需要，如寫字、手勢(shì)等。依照患者的各種要求，制作各種示意圖片，如:喝水、咳嗽、小便、調(diào)整體位等，應(yīng)用于臨床持續(xù)呼吸機(jī)治療的患者，對(duì)于預(yù)防腹脹起到了很好的作用。(2)根據(jù)患者的病情隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，避免持續(xù)高流量、高壓力、高濃度氧的吸入，調(diào)節(jié)合適患者的通氣壓力。(3)對(duì)已出現(xiàn)腹脹的患者，可以用小茴香熱敷腹部，以刺激腸蠕動(dòng)，減輕腹脹。對(duì)于腹脹明顯的患者可以遵醫(yī)囑采用胃腸減壓、肛管排氣、20%的甘露醇導(dǎo)瀉、熱敷腹部，或口服促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物等方法緩解腹脹。

2.3.5 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理 循證問題:與患者肺部分泌物未及時(shí)清除和呼吸機(jī)管路消毒不嚴(yán)有關(guān)。

護(hù)理措施:(1)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天做口腔護(hù)理2次。(2)視病情可以通過給患者翻身、拍背、改變體位、鼓勵(lì)自行咳嗽等方法，將肺部痰咳出，必要時(shí)氣道內(nèi)吸痰，可減少肺部并發(fā)癥。(3)呼吸機(jī)在使用過程中需維持一定的溫度濕度，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，應(yīng)該每天更換濕化液，每天消毒呼吸機(jī)過濾膜、過濾器、濕化罐一次，每天用75%酒精擦拭機(jī)器表面，鼻面罩每天用75%酒精擦拭后再用無菌蒸餾水紗布擦拭1次，每周用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡螺紋管2次，每次30 min，用無菌蒸餾水沖洗干凈晾干后備用。

3 小結(jié)

隨著人們對(duì)醫(yī)療及護(hù)理的需求的增加，要求也在不斷提高，使得循證護(hù)理這一人性化護(hù)理模式被越來越廣泛地用于臨床各類患者的護(hù)理，以護(hù)理理論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，又以護(hù)理實(shí)踐結(jié)合護(hù)理理論。循證護(hù)理以患者為中心，提出問題、解決問題，堅(jiān)持理論與實(shí)踐結(jié)合的護(hù)理活動(dòng)，使得所制定的護(hù)理方案更具有針對(duì)性、有效性和實(shí)用性，改變了臨床上憑經(jīng)驗(yàn)和感覺為主的習(xí)慣和行為，提高了護(hù)士綜合考慮病情的能力，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的個(gè)體化[8，9]。本科對(duì)36例急性左心力衰竭患者行無創(chuàng)正壓通氣治療過程實(shí)施循證護(hù)理，通過檢索并參考有實(shí)用價(jià)值的護(hù)理研究依據(jù)，結(jié)合本科護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的實(shí)際情況，制定并實(shí)施了最有效的護(hù)理方案。有效避免了緊張、恐懼、療效降低、低氧血癥、腹脹及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎一系列問題，患者無1例死亡，均好轉(zhuǎn)出院，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

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