范少華 宋明浩

腦血管病是老年人常見病及多發(fā)病，而腦血管意外是導(dǎo)致老年人病殘及死亡的最常見的疾病之一[1]。老年人由于多合并腦萎縮及其他臟器功能的減退，早期缺乏明確的臨床表現(xiàn)，病程中易出現(xiàn)并發(fā)癥，使得患者預(yù)后不良。我院自2006年2月～2010年8月共收治老年高血壓腦出血患者53例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者53例，男28例，女25例。年齡60～85歲，平均66.7歲。既往有高血壓病史47例，糖尿病4例，無明顯誘發(fā)因素2例。其中有腦梗死病史6例。意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)者41例，肢體偏癱者9例，肢體麻木者3例。53例患者發(fā)病后皆有血壓急劇升高。頭顱CT檢查:基底節(jié)出血21例，大腦半球出血10例，丘腦出血7例，腦干出血4例，小腦半球出血6例，原發(fā)性側(cè)腦室出血5例。其中基底節(jié)及丘腦出血破入腦室8例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡＞60歲。(2)頭顱CT檢查證實(shí)腦出血。(3)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議各類腦血管病診斷要點(diǎn)[2]。

1.3 治療方法 53例患者中行手術(shù)治療39例，其中骨瓣開顱25例，骨窗開顱9例，側(cè)腦室外引流術(shù)5例，同時(shí)行氣管切開術(shù)13例;保守治療14例。手術(shù)后及保守治療患者給予止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用納洛酮、鈣離子拮抗劑及自由基清除劑治療，18例患者給予人工冬眠+亞低溫治療。

2 結(jié)果

本組患者并發(fā)肺部細(xì)菌感染22例，呼吸衰竭5例，心力衰竭3例，上消化道出血9例，腎功能衰竭2例，術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染1例。預(yù)后按格拉斯哥結(jié)果分級(jí)(Glasgow Outcome Scale，GOS)和患者出院6個(gè)月后日常生活活動(dòng)(Activtis of daily living，ADL)[3]能力進(jìn)行評(píng)估。GOS:Ⅰ級(jí) 15 例，Ⅱ級(jí) 2例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)21例，Ⅴ級(jí)6例;ADL:Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)2例，死亡15例。

3 討論

老年高血壓腦出血患者臨床表現(xiàn)以意識(shí)障礙為主，顱內(nèi)高壓癥不明顯，早期臨床表現(xiàn)不明顯易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致較高病殘率及死亡率，所以臨床監(jiān)護(hù)及護(hù)理任務(wù)重。通過對(duì)本組臨床資料的分析總結(jié)，我們體會(huì)如下。

3.1 生命體征的監(jiān)護(hù) 呼吸道管理非常重要，由于意識(shí)障礙的患者已喪失自動(dòng)清除呼吸道異物的能力，加之腦出血引發(fā)的高顱壓、反射性嘔吐，易造成患者的窒息，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至死亡。所以，首先應(yīng)保持呼吸道通暢，可放置口咽通氣管，對(duì)于誤吸較重導(dǎo)致患者呼吸困難、血氧飽和度進(jìn)行性下降的患者，給予氣管插管或氣管切開，并清除呼吸道誤吸物，給予氧療。老年高血壓腦出血患者由于存在多年的高血壓，加上腦出血導(dǎo)致的高顱壓反射性使血壓進(jìn)一步升高，而超高的血壓又會(huì)導(dǎo)致腦出血加重，波動(dòng)的血壓是導(dǎo)致再出血的主要因素[4]，所以，血壓的調(diào)節(jié)關(guān)系到患者的預(yù)后，適當(dāng)?shù)慕档脱獕耗軌蚋纳苹颊叩念A(yù)后[5]。當(dāng)血壓＞200/110 mmHg時(shí)，可給予緩慢降血壓治療;血壓170～200/100～110 mmHg時(shí)先給予脫水劑，根據(jù)血壓的變化決定是否應(yīng)用降壓藥物;血壓＜165/95 mmHg時(shí)不需要降血壓治療。降壓藥物應(yīng)選擇作用快、半衰期短的藥物(硝普鈉)，慎用鈣離子拮抗劑(硝苯地平)，降壓過程要平穩(wěn)緩慢，避免平均動(dòng)脈壓下降超過20%，以免影響腦灌注壓[6]。

3.2 意識(shí)和瞳孔的觀察 意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是判定患者病情輕重及手術(shù)指征的重要參考指標(biāo)，腦出血量大，對(duì)腦干形成擠壓，使大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能受到損害，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙。目前臨床上普遍采用格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分法(GCS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。瞳孔受動(dòng)眼神經(jīng)支配，所以，瞳孔的改變可以反映損傷的部位，并能夠反映患者的病情危重性，如:意識(shí)障礙的患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，說明有小腦幕切跡疝出現(xiàn);橋腦病變時(shí)雙側(cè)瞳孔呈針尖樣改變;雙側(cè)瞳孔散大，患者深昏迷，呼吸節(jié)律改變，表示患者出現(xiàn)枕骨大孔疝。

3.3 顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù) 顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。由于老年人多存在腦萎縮，顱內(nèi)的代償空間加大，所以，老年人高血壓腦出血引發(fā)的高顱壓發(fā)生時(shí)間較遲，增高幅度沒有其他年齡段高。對(duì)于保守治療的患者我們采用NIP－200型閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，能夠快速、準(zhǔn)確、客觀判斷顱內(nèi)壓的變化[7]。手術(shù)治療的患者，我們采用CAMINO MPM－1型多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，首次監(jiān)測(cè)時(shí)，要先將Camino讀數(shù)調(diào)零，經(jīng)常檢查光纖，防止過度彎曲及扭轉(zhuǎn)。顱內(nèi)壓＞14.7～20 mmHg時(shí)為異常，顱內(nèi)壓＞40 mmHg時(shí)為嚴(yán)重高顱壓[8]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)治療方法的選擇，指導(dǎo)脫水藥物的劑量，防止大劑量脫水劑導(dǎo)致顱內(nèi)壓過低的情況發(fā)生，要保持腦灌注壓＞70 mmHg，以防影響腦的血流灌注。

3.4 心功能的監(jiān)護(hù) 老年人的心功能多存在代償功能不足的狀況，加上腦出血后患者體內(nèi)兒茶酚胺合成過多，引發(fā)冠狀血管收縮，導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心力衰竭，所以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、定期心肌酶譜檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及防止腦－心綜合征的出現(xiàn)。中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)護(hù)可以指導(dǎo)補(bǔ)液量及監(jiān)測(cè)心功能，防止補(bǔ)液過多、過快導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。每日穿刺點(diǎn)換藥，每8 h用肝素生理鹽水沖管以防止導(dǎo)管堵塞。

3.5 冬眠及亞低溫的監(jiān)護(hù) 冬眠及亞低溫治療可以鎮(zhèn)靜催眠、改善心肺功能、改善微循環(huán)、降溫及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。我院采用HGT－200型亞低溫治療儀+冬眠Ⅰ號(hào)藥物治療。冬眠期間要密切觀察防止循環(huán)衰竭和呼吸心跳驟停的發(fā)生，2 h翻身1次，下肢穿彈力襪，注意肢體的按摩，防止凍傷、壓瘡及深靜脈血栓形成。

3.6 胃腸道管理及營(yíng)養(yǎng)支持 在應(yīng)激狀態(tài)下，容易出現(xiàn)消化道糜爛、出血，所以早期應(yīng)給予H2受體拮抗劑。神志清楚的患者早期給予流質(zhì)飲食;意識(shí)障礙的患者早期留置胃管，給予胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+靜脈營(yíng)養(yǎng)?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況直接影響腦卒中的結(jié)局[9]。每4 h給予200 ml高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，鼻飼前后用36～38℃生理鹽水沖管防止胃管堵塞，每月更換1次胃管。用力大便會(huì)導(dǎo)致腦出血加重或再出血，所以保持大便通暢很重要，給予軟化大便的食物及藥物，排便時(shí)給予開塞露，禁用刺激性排便藥物。

3.7 心理護(hù)理 老年人對(duì)疾病的恐懼心理及其子女的擔(dān)心，會(huì)使患者及子女產(chǎn)生煩躁的心理，對(duì)患者的治療、護(hù)理與康復(fù)非常不利。因此，心理護(hù)理要貫徹在整個(gè)治療護(hù)理中，向患者及家屬說明患者的病情及其演變過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后可能出現(xiàn)的變數(shù)，從而使患者及家屬了解疾病的全過程及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，積極配合臨床治療及護(hù)理，且家屬的支持對(duì)患者的疾病恢復(fù)十分重要[10]。

總之，老年高血壓腦出血患者早期臨床表現(xiàn)不明顯，易延誤就醫(yī)，并發(fā)癥多，治療及護(hù)理任務(wù)重。臨床醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任心、精湛的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為廣大老年患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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