張杜娟 穆 紅 李 俊

骨搬移是將正常部位的骨截斷，通過每天延長1 mm的速度搬移活性骨塊以治療骨缺損，恢復缺血組織的血供。骨髓炎及骨腫瘤徹底病灶清除術(shù)后，修復骨缺損，恢復肢體功能，是現(xiàn)今骨科的疑難問題，同時又伴有局部大片軟組織瘢痕，肢體短縮等并發(fā)癥，效果不佳，遷延日久，患者忍受極大的痛苦。我科自2008年1月～2010年9月應(yīng)用外固定支架骨搬移治療此類患者10例，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者，男7例，女3例。年齡36～58歲，平均47歲。8例為外傷致脛骨慢性骨髓炎，2例為脛骨上巨大骨腫瘤。均為病灶清除術(shù)后脛骨缺損。此前患部均接受過手術(shù)，最多經(jīng)歷6次手術(shù)。骨感染時間最短2個月，最長8年。骨缺損5～20 cm，平均10 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 先做病灶清除:將壞死硬化或骨腫瘤處骨段清除，斷端出現(xiàn)血運。清除壞死組織，創(chuàng)口敞開油紗填塞后上外固定架。安裝外固定搬移架，使用雙桿外固定搬移架，在脛骨平臺下與踝穴上2 cm處分別水平自外向內(nèi)各打入2枚4 mm骨圓針，間距2 cm，確定搬移骨圓針的位置，分別固定在雙桿搬移架上。截骨:根據(jù)骨缺損長度及位置，確定截骨位置，切開皮膚及皮下組織，完整剝離骨膜，使用擺鋸截骨，保護骨膜，術(shù)中C型臂透視確定截骨完全，縫合骨膜、皮膚。截骨時需將感染創(chuàng)面用無菌敷料包扎，術(shù)后開放換藥。

1.2.2 骨搬移術(shù) 基本原則是通過外固定器對損傷或骨缺損的肢體提供支持，完成矯形、撐開或壓縮，然后截斷骨缺損或骨不連上下端的一段活骨，利用可移動的外固定裝置將活的一段骨塊，按照既定的方向、合適的速度與頻率移動，搬移到預(yù)期的部位，移動骨塊逐漸與對應(yīng)骨的殘端靠攏，在外固定器維持下最終使骨缺損修復，骨不連愈合。

1.3 結(jié)果 本組8例搬移骨塊與骨端愈合，延長部愈合良好;2例搬移后出現(xiàn)搬移骨塊與骨端延遲愈合，但延長部愈合良好，不愈合處二期做植骨術(shù)后達到骨愈合。骨缺損部位合攏時間為50～203 d，平均104 d;軟組織缺損愈合時間為26～84 d，平均60 d。外固定時間11個月左右。本組病例經(jīng)骨搬移方法治療后，膝關(guān)節(jié)活動度均在90°以上，治療過程中借助支具下地行走，生活自理，其中1例患者由于脛前肌和伸趾肌缺損足下垂，在搬移同時，由附加器械將踝關(guān)節(jié)恢復至90°位置固定，并行跟腱延長術(shù)予以矯正。本組病例未出現(xiàn)神經(jīng)、血管的損傷及患肢功能障礙等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 患者病程長，有的患者經(jīng)歷了多次手術(shù)，效果不佳，且手術(shù)費用已經(jīng)花銷很大，情緒不穩(wěn)定，對手術(shù)治療及護理效果期望值很高。我們要深入病房細致耐心的做好解釋工作，向患者和家屬介紹骨搬移手術(shù)與其他手術(shù)的差異及成功病例。說明骨搬移術(shù)是現(xiàn)在治療骨缺損最有效的手術(shù)方法，講明其優(yōu)點:同期修復骨、皮膚缺損;同時恢復肢體長度;微創(chuàng)手術(shù)，損傷小;療效確切，不易復發(fā)。向患者詳細介紹并講解術(shù)后的注意事項，取得其理解和配合，并做好長時間治療的心理準備，備好抬高、固定患肢的枕墊，以及足下垂的支架或托板，為術(shù)后回病房做好充分準備。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位及疼痛護理 術(shù)后去枕平臥6 h，抬高患肢30°，放于準備好的枕墊上，以利靜脈回流，減輕腫脹，預(yù)防骨突處壓瘡[1]，密切觀察患者生命體征及切口滲出液情況，本組10例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，3例切口滲血，及時通知醫(yī)師并給予換藥。因切口疼痛無法入睡者要耐心安撫，給予聽音樂放松心情，仍無效者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，因此類患者病程較長，之前已經(jīng)吃了很長時間的鎮(zhèn)痛藥，因此給予西樂葆0.2 g，q 12 h，以減少對胃的刺激。

2.2.2 骨搬移護理 一般于術(shù)后7～14 d開始，護士每天調(diào)整外固定架螺母，每日延長1 mm，每旋轉(zhuǎn)螺母1圈即1 mm，開始每天分為4次完成，若延長過快有造成骨不連的危險[2]。每日分次延長要做好護理記錄，以防遺忘延長，以備必要時查看。延長10 d后行X線拍片復查，根據(jù)拍片結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整速度。開始時由醫(yī)護人員具體操作，給患者及家屬演示及說明操作步驟和目的，然后由醫(yī)護人員指導下讓患者或家屬操作，使其掌握延長步驟及方法，以便其出院后自己操作。本組10例患者在骨搬移過程中無意外發(fā)生。

2.2.3 功能鍛煉與術(shù)后康復 術(shù)后科學的康復對功能恢復很有必要[3]。向患者講清外固定架鍛煉的注意事項，包括外固定架的牢固性和保護外固定架的外形不扭曲?；颊咝g(shù)后第1 d開始在床上進行股四頭肌和踝關(guān)節(jié)的靜力肌肉鍛煉，指導患者做踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸動作，開始每日3次，每次10 min，循序漸進，以防止靜脈血栓。膝關(guān)節(jié)行被動結(jié)合主動活動，早期蹬踏訓練，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后1周可下床站立，但患肢不能負重，每次不超過5 min，每日3～5次，不宜時間過長，以免加重下肢的腫脹。術(shù)后3周軟組織愈合后，助力行走，墊高患足，預(yù)防馬蹄足及膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，患肢可適當負重，直至完全負重。開始時行走時間稍短一些，5～10 min/次，2～3次/d，以后逐漸增加行走時間及次數(shù)，至30～40 min/次，4～6次/d，并結(jié)合做膝及踝關(guān)節(jié)的主動運動。早期下床時要有護理人員或家屬陪同保護，以防摔倒。出院后每日仍要堅持繼續(xù)帶架鍛煉。本組1例患者站立負重時，患肢出現(xiàn)紅紫，腫脹明顯，已告知此為正常現(xiàn)象，逐漸鍛煉，反復適應(yīng)，即可減輕或消失。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護理

2.3.1 針道感染 針道感染是外固定的并發(fā)癥之一。本組患者從骨搬移開始，每日2次用75%乙醇清潔針道，如患者針孔周圍軟組織有滲液可適當增加清潔針道的次數(shù)，不可消毒后用紗布或棉球包扎堵塞針孔，而是要暴露針孔，保持針孔引流通暢和周圍皮膚干燥、清潔[4]。護士每天檢查鋼針松緊度，保持鋼針張力，保持針孔周圍清潔，暴露針孔。本組10例患者無嚴重感染發(fā)生，經(jīng)治療后均痊愈。

2.3.2 遲延愈合和骨不連 骨端骨痂一般在術(shù)后3～5周出現(xiàn)，如此期無骨痂形成則為遲延愈合，如超過半年仍未長出骨痂，則稱為骨不連，此并發(fā)癥與延長過快和外固定架不穩(wěn)定及營養(yǎng)不良有關(guān)。因此，在延長過程中要定期拍攝X線片，以隨時調(diào)整延長速度，并指導患者多食高熱量、高蛋白和高鈣食物，以增加機體抵抗力，加強營養(yǎng)，促進愈合。本組10例患者無骨不連發(fā)生。

2.3.3 肌肉關(guān)節(jié)攣縮 張力法則為生物組織受到緩慢、持續(xù)牽伸產(chǎn)生一定的張力，可刺激組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒組織一致，均為相同的細胞有絲分裂，簡稱牽拉成骨技術(shù)或牽拉組織再生技術(shù)[5]。如果延長超過一定限度，則會出現(xiàn)肌肉組織再生失控，慢于骨再生而發(fā)生攣縮，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。脛骨延長則容易出現(xiàn)馬蹄足畸形，因此，術(shù)后功能鍛煉十分重要，要注意各個關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，注意被動牽伸鍛煉，嚴格按照要求定時定量鍛煉，以促進肌肉組織再生。本組出現(xiàn)肌肉攣縮3例，對其中1例較重的馬蹄足行跟腱延長術(shù)予以矯正，其余經(jīng)功能鍛煉均恢復。

2.3.4 骨端早期融合 延長過程中截骨延長的部分在未達到目的之前即生成較多骨痂，使肢體功能受限，延長受阻，叫做早期融合。主要原因是截骨不全或延長速度過慢。因此本組在延長過程中每10 d行1次X線片檢查，復查骨端愈合情況，隨時調(diào)整速度確實保證1 mm/d的延長。本組無骨端早期融合，延長效果良好。

2.3.5 神經(jīng)血管損傷 術(shù)后密切觀察患肢的皮膚感覺、關(guān)節(jié)活動、動脈搏動及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時采取措施，如足部發(fā)紺、蒼白、腫脹，可判斷為血管危象，首先去除肢體有無壓迫、包扎過緊等外部因素，及時報告醫(yī)師給予擴容，抬高患肢，嚴重時切開減壓。如足趾主動活動消失、疼痛劇烈、麻木、感覺異常，可判斷為神經(jīng)危象，去除之前同樣外因，仍無改善應(yīng)考慮減慢延長速度;如仍未見好轉(zhuǎn)，則停止延長，甚至適當短縮，通?？梢跃徑?。本組延長后期有2例出現(xiàn)小腿延長段皮膚過緊、局部麻木，根據(jù)情況緩慢延長速度或停止延長10～15 d，并服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物1個月，情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)延長，均獲痊愈。

2.3.6 出院指導 出院后加強營養(yǎng)，注意休息，適度加強患肢負重鍛煉，嚴格控制搬移速度，定期到醫(yī)院拍片復查，如遇不適及時到醫(yī)院檢查。

3 體會

雖然現(xiàn)代醫(yī)學水平已達到很高的水平，但骨髓炎或骨腫瘤術(shù)后骨缺損仍給廣大患者帶來極大的精神壓力和經(jīng)濟負擔。外固定支架骨搬移治療骨髓炎或骨腫瘤術(shù)后骨缺損有肢體長度恢復良好、微創(chuàng)、損傷小、不易復發(fā)、費用低、并發(fā)癥少、并且有外固定支架對患肢進行強壓固定，從而有利于患者盡早下床活動，減少臥床時間，恢復機體的正常生理功能，提高生活質(zhì)量。而且在術(shù)后及時準確地注意到患者的并發(fā)癥，明顯提高手術(shù)成功率，降低危險率。本組患者經(jīng)我們細致耐心的護理，手術(shù)順利，恢復良好，效果滿意。

[1]許志紅，張 靈，王偉紅.應(yīng)用伊利扎羅夫技術(shù)行肢體延長術(shù)病人的護理[J].中華護理雜志，2002，37(5):346 －347.

[2]趙月芳.骨外固定器的臨床應(yīng)用與護理[J].山東醫(yī)藥，2004，44(14):38.

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[5]Ilizarov GA.The tension stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The influence of stability of fixation and soft tissue preservation[J].Clin Orthop Relat Res，1989，238:249 － 281.