張 萍

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是各種原因造成的主動脈內膜撕裂，血液沿著內膜與中外層之間層面縱行剝離而形成夾層血腫，并向遠端延伸，是一種嚴重的心血管急癥[1]。臨床上常出現(xiàn)胸、后背或(和)腹部劇烈疼痛、休克及壓迫癥狀，夾層動脈瘤向外膜撕裂則發(fā)生大出血，通常破入心包和胸腔，是致死的主要原因[2]。現(xiàn)將我院急診科2010年1～12月接診16例主動脈夾層患者的急救與護理措施報道如下。

1 臨床資料

本組患者16例，男13例，女3例。年齡49～81歲，平均57.6歲。既往有高血壓病病史者14例，其中1例是肝癌介入術后引起的藥物性高血壓，有情緒激動等誘因5例，酗酒5例，無明顯誘因者3例;不明血壓者2例。吸煙者10例。16例患者中出現(xiàn)典型胸腹痛者有15例，1例僅有胸悶。主動脈夾層的另一典型癥狀是雙上肢血壓、脈搏不對稱，其中有8例出現(xiàn)。本組16例患者均為急診檢查主動脈增強CT后明確診斷為AD。

2 急救與護理

2.1 開通生命急救綠色通道 預檢分診如遇有明顯的撕裂狀胸痛伴有向腰、胸、背部放射痛的患者，立即開通生命急救綠色通道，及時安置到搶救室床位，監(jiān)測雙上肢血壓及脈搏，發(fā)現(xiàn)血壓異常高或雙上肢血壓、脈搏不對稱的患者應高度懷疑是否有主動脈夾層的發(fā)生。護理人員5 min內完成監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度，鼻導管吸氧4～6 L/min，常規(guī)使用淺靜脈留置針，在建立靜脈通道的同時采血標本檢驗血常規(guī)、血生化、心肌酶譜等，不但減少患者重復靜脈穿刺的痛苦，關鍵是節(jié)約了操作時間，保證急救藥物及時、順利使用。協(xié)助患者取舒適臥位，選擇動脈搏動良好的肢體監(jiān)測血壓，密切觀察生命體征、神志意識、尿量等變化，各種檢查能在床邊完成的盡量安排床旁，不宜多搬動患者，檢查結果限時報告，電腦系統(tǒng)自動上傳檢查檢驗報告，為明確診斷提供有價值的資料。一旦確診，及時通知血管外科專科醫(yī)師，必要時做好配血及術前準備。

2.2 充分準備落實安全轉運措施 若患者生命體征穩(wěn)定時，應及時與醫(yī)師一起護送患者做必要的檢查，如CT、MRI，以進一步確診，或及時轉入?？撇》坷^續(xù)治療。轉運前應做好充分準備，通知檢查科室或專科病房做好接待準備，聯(lián)系專用電梯，準備氧氣、急救箱、監(jiān)護儀、除顫儀、簡易呼吸囊、氣管插管、喉鏡、急救藥品等用物，向患方解釋檢查的必要性及轉運的實施方案，取得患方的配合。轉送途中要使用床護欄，防止患者躁動而墜床，護送人員要觀察患者神志、面色、監(jiān)護儀上的生命體征，氧氣及靜脈通路是否通暢，重視患者主訴，安撫患者，盡量選擇平坦路面，避免振動和多次搬動，穩(wěn)抬輕放[3]，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，與相關科室認真交接班，確?；颊甙踩?/p>

2.3 注重疼痛的評估與護理 疼痛是主動脈夾層最典型的臨床表現(xiàn)，是主動脈夾層發(fā)展的標志[4]。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展。疼痛一般沿著血管夾層分離的走向可放射至頭、頸、腹部、背部，累及腎動脈時可引起腰痛，疼痛突然加重提示血腫有破潰可能，疼痛突然減輕提示血腫破入血管腔，疼痛減輕后又反復出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴張，疼痛緩解是夾層血腫停止擴散和治療顯效的主要指標。護理人員要重視患者主訴，重點評估疼痛的性質、部位、時間、程度、伴隨癥狀及使用止痛鎮(zhèn)靜藥后的效果等，做好護理記錄。要加強注意事項的宣教，叮囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，避免體位突然改變，不要在床上翻滾、拍打、按壓疼痛部位，指導患者床上大小便，盡量避免咳嗽、打噴嚏、大聲說笑，防止便秘，必要時給予潤腸通便，保持大便通暢，護理人員幫助患者完成所有活動。

2.4 重視生命體征的監(jiān)測 高血壓是主動脈夾層發(fā)生撕裂和進展的主要原因，主動脈出現(xiàn)破裂時會出現(xiàn)嚴重低血壓，應將血壓控制在適當?shù)乃?，降低心肌收縮力，防止夾層進一步發(fā)展是本病的重要治療環(huán)節(jié)。理想血壓應控制在(110～120/60～70)mmHg，心率控制在60～70次/min，注意觀察生命體征，持續(xù)監(jiān)護心律、心率、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑使用血管擴張藥，視血壓調整劑量，觀察降壓效果。血壓不穩(wěn)定期間每10～15 min測量1次，穩(wěn)定后酌情延長測量時間，同時觀察神志、四肢末梢、尿量，如出現(xiàn)昏迷、肢體麻木、皮膚濕冷、尿量減少等變化要立即報告醫(yī)師處理。

2.5 藥物治療的觀察與護理 硝普鈉是主動脈夾層控制血壓的常用藥物，常規(guī)注射泵控制流速，避光使用，現(xiàn)配現(xiàn)用，4 h更換1次藥液。加強巡視，保證藥物持續(xù)、穩(wěn)定、順暢輸入，嚴密監(jiān)測血壓變化，切忌血壓忽高忽低，注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐、精神錯亂、震顫、嗜睡等氰化物中毒的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即匯報醫(yī)師。主動脈夾層患者因疼痛難以忍受，應及時遵醫(yī)囑應用嗎啡3～5 mg或抽取哌替啶50～100 mg等止痛劑，注意兩次用藥需間隔4～6 h，以防成癮，并嚴密觀察有無呼吸抑制現(xiàn)象。

2.6 心理疏導 主動脈夾層因突然發(fā)病，疼痛劇烈，加之對疾病知識、預后情況不了解，患者往往出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、煩躁、甚至瀕死感，而此類患者往往有高血壓病史，疼痛不緩解會加劇不良情緒，或不配合，最常見的是導致血壓增高。針對這種情況，醫(yī)護人員要給予患者和家屬相應的疏導、安慰、鼓勵、體貼，使用一些非語言溝通技巧，讓患者了解此病發(fā)生的原因、治療用藥的目的、必要檢查的意義及注意事項，以取得理解、支持與配合，提高治療依從性;對因為費用不能及時到位的患者，也要在第一時間給予積極的救治，讓其感受到醫(yī)護人員的重視，穩(wěn)定情緒，同時將具體病情告知患方，調動患者家屬的積極性，共同參與治療護理。

3 結果

16例患者中，2例明確診斷后短時間內在急診科搶救無效死亡，2例在急診科控制血壓和疼痛后由“120”轉外市治療，12例在控制血壓和疼痛后迅速轉運至血管外科病房，經手術治療后治愈出院。

4 討論

主動脈夾層的特點是起病急、發(fā)展快，誤診率、病死率高，一旦破裂搶救非常困難。近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對該病能做到早期及時發(fā)現(xiàn)。我科護理人員非常重視胸腹疼痛的患者，對本病特征有較充分認識，一般接診時常規(guī)監(jiān)測雙上肢的血壓與脈搏，為醫(yī)師診斷提供第一手資料。因此，要正確認識本病的嚴重程度，觀察病情時需要做到及時、仔細、認真，熟練掌握急救和護理程序，及時準確的執(zhí)行醫(yī)囑，實施有效的護理措施。同時醫(yī)護人員要樹立“生命至上”的理念，急診患者來院急，不能因為費用問題延誤檢查治療，在搶救過程中各部門要緊密銜接，確保生命急救通道暢通無阻，為搶救贏得時機，對改善主動脈夾層患者的預后有重要意義。

[1]辛蘭芬，馬 蕾.1例腹主動脈夾層的整體護理[J].黑龍江護理雜志，2000，6(6):59 －60.

[2]徐宏耀，吳 信主編.心臟外科監(jiān)護[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:145.

[3]仲玉琴.31例主動脈夾層藥物保守治療的護理體會[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，3(3):44 －46.

[4]李轉珍，賈素玲，李春燕，等.主動脈夾層覆膜支架植入術圍術期護理[J].護理學雜志，2005，20(13):72 －73.