梁天成，付文廣

(1.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，四川瀘州646000)

膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎五例診治分析

梁天成1，付文廣2

(1.瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，四川瀘州646000)

目的探討膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎的診斷、治療及預(yù)防。方法對2002年2月至2010年10月瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外科和瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科5例膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎患者的臨床診治資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果5例均明確診斷，并及時進(jìn)行了再次手術(shù)、引流。其中，3例很快治愈，1例經(jīng)久不愈，1例因合并糖尿病、高血壓死亡。結(jié)論膽道手術(shù)后膽汁性腹膜炎較為常見，易引起注意并及時處理；膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎在臨床上相對少見，易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，應(yīng)力爭早診斷、早治療。

遲發(fā)性膽汁性腹膜炎；診斷；診治；預(yù)防

膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，膽道手術(shù)后膽汁性腹膜炎膽道手術(shù)后發(fā)生的膽汁性腹膜炎在臨床上較為常見。膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生在膽道手術(shù)圍手術(shù)期之后，在臨床上較為少見，并容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡，應(yīng)引起高度的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料2002年2月至2010年10月瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外科和瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科共發(fā)生膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎5例，男性2例，女性3例，年齡35～68歲，平均52.4歲，其中，膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)后2例，發(fā)生在T管拔除后第7天和第15天，開腹膽囊切除術(shù)后2例，發(fā)生在腹部血漿引流管拔除后第8天和第12天；經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后1例，發(fā)生在腹部血漿引流管拔除后第7天。

1.2 臨床表現(xiàn)2例患者突然出現(xiàn)右上腹疼痛，較為劇烈，很快波及全腹部，3例患者出現(xiàn)右上腹疼痛，漸漸波及全腹，伴有不同程度的惡心、嘔吐、腹脹等。查體：5例患者體溫從低熱到高熱，脈搏細(xì)數(shù)，有2例四肢厥冷，血壓下降；全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，尤以右上腹明顯，移動性濁音陽性，腸鳴弱或消失。

1.3 輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白均增高。肝功、腎功、電解質(zhì)：不同程度的轉(zhuǎn)胺酶增高，黃疸指數(shù)增高、電解質(zhì)紊亂，3例肌苷、尿素氮增高。心電圖：4例竇性心動過速，1例竇性心動過速伴房性早搏。腹部B超、CT：右膈下、肝周及腹腔內(nèi)、腸間大量積液，肝內(nèi)外膽道未見明顯異常。腹部平片：麻痹性腸梗阻征象。胸片：3例少量胸腔積液，1例中等量胸腔積液。診斷性腹腔穿刺：3例抽吸出混濁的膽汁樣腹腔積液，細(xì)菌培養(yǎng)2例培養(yǎng)出大腸埃希氏菌，1例細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.4 診斷5例患者在發(fā)病后第1～2天確診，其中3例手術(shù)前明確診斷為膽汁性腹膜炎，2例診斷為繼發(fā)性腹膜炎。

1.5 治療5例患者“腹膜炎”診斷明確后，均急診在氣管插管全身麻醉下行剖腹探查、腹腔引流術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)、腸管間、肝周、肝臟面大量膽汁樣混濁積液，膽囊床及溫氏孔周圍大量的膿苔附著。吸盡腹腔積液、剔除膿苔后發(fā)現(xiàn)1例患者膽囊床處少量膽汁滲出，1例患者膽囊三角處引流少量膽汁滲出，1例患者膽總管T管引流處少量膽汁滲出。其余2例未發(fā)現(xiàn)明確的膽汁滲漏。在3例患者有膽汁滲出處行明膠海綿填塞加“8”字縫合并放置血漿引流管，2例未發(fā)現(xiàn)明確的膽汁滲漏患者均自溫氏孔放置血漿引流管。術(shù)后給予禁食、胃腸解壓、抗感染、對癥、支持等治療。

2 結(jié)果

5例中，1例因合并有高血壓、糖尿病，并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。1例血漿管一直有較多量膽汁樣液引流出，約半年后無引流液，拔除引流管。其余3例分別于手術(shù)后2～3周治愈出院，隨訪至今無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥[1]。發(fā)病原因主要有：黃疸尤其梗阻性黃疸者做肝穿刺、經(jīng)皮穿刺肝總管造影(PTC)、膽道系統(tǒng)外傷性破裂、膽系手術(shù)縫合不嚴(yán)密或肝膽手術(shù)后膽管引流不暢，肝膿腫破裂，膽道系統(tǒng)腫瘤、膽囊扭轉(zhuǎn)，急性膽囊炎囊壁充血、水腫、組織破壞，膽石嵌頓致局部缺血、壞死。發(fā)生破裂等。膽汁性腹膜炎的臨床癥狀和體征取決于外滲的膽汁是否被局限或擴(kuò)散于腹膜腔內(nèi)，是否被細(xì)菌污染。而癥狀變化較大，可表現(xiàn)為輕度腹痛，也可表現(xiàn)為明顯的劇烈腹痛、腸梗阻、腹部包塊、發(fā)熱、少尿和休克等嚴(yán)重癥狀；可以突然發(fā)作，也可緩慢起病。腹痛和腹膜刺激征時可因腹膜受到刺激后，其滲出液迅速積聚而稀釋和中和膽鹽及其化學(xué)毒性，而使癥狀和體征暫時緩解，尤其是在輸液治療時更為明顯。由于膽鹽的刺激作用，不僅使腹腔滲出液增加，也伴大量血漿滲入腹腔內(nèi)。腹部可叩及移動性濁音。腹痛可隨著體位的變化，尤其是從垂頭仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P時，腹痛可以從右上腹部轉(zhuǎn)移到右下腹部，可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。以上臨床表現(xiàn)為非特異性，但應(yīng)結(jié)合病史高度懷疑有膽汁性腹膜炎的可能性。如滲出的膽汁被細(xì)菌污染，則可出現(xiàn)細(xì)菌性腹膜炎的臨床征象。

膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生在膽道手術(shù)圍手術(shù)期之后，患者基本康復(fù)。患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，其臨床表現(xiàn)同一般的膽汁性腹膜炎大致相同。因膽道疾病已基本治愈，往往不會直接考慮到膽汁性腹膜炎，可能導(dǎo)致延誤診斷、治療。本組患者在膽道手術(shù)后遲發(fā)性“腹膜炎”發(fā)生后，一旦明確了“腹膜炎”的發(fā)生，立即采取了以手術(shù)引流為主的綜合治療，取得了較好的效果[2]。通過對本組患者的診斷、治療，筆者認(rèn)為：(1)診斷上，盡管“腹膜炎”都是發(fā)生在圍手術(shù)期之后，因為患者近期有膽道手術(shù)史，所以首先應(yīng)想到膽汁性腹膜炎的可能，并盡力找到膽汁性腹膜炎的證據(jù)，如腹部影像學(xué)檢查、腹腔穿刺檢查以及化驗室檢查等。(2)治療上，一旦明確“腹膜炎或膽汁性腹膜炎”診斷，立即采取以剖腹探查、腹腔引流為主的綜合治療，效果是良好的。(3)預(yù)防方面，膽道手術(shù)患者手術(shù)前的精心準(zhǔn)備、手術(shù)前合并癥的處理、手術(shù)中仔細(xì)的操作、手術(shù)后的繼續(xù)治療以及引流情況的觀察等仍然是防止膽道手術(shù)后遲發(fā)性膽汁性腹膜炎發(fā)生必不可少的步驟[3]。

[1]董齊,杜微,李殿,等.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎14例分析[J].實用外科雜志,1993,13(3)：377-378.

[2]牟永華,祁生俊.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎的診治[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(1)：42-43.

[3]王炳煌.膽囊切除術(shù)后膽汁漏的預(yù)防和治療[J].肝膽外科雜志, 1998,6(3)：147-148.

R656.4+1

B

1003—6350（2012）22—074—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.028

2012-05-03)

梁天成(1966—)，男，四川省瀘州市人，副主任醫(yī)師，碩士。