韋玉玲

(柳州市第四人民醫(yī)院眼科，廣西柳州545001)

后發(fā)性白內(nèi)障的預(yù)防與治療狀況

韋玉玲

(柳州市第四人民醫(yī)院眼科，廣西柳州545001)

白內(nèi)障是致盲性眼病，目前現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出或超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是首選的治療方法。但是，后發(fā)性白內(nèi)障已成為白內(nèi)障術(shù)后影響視功能的主要并發(fā)癥之一，如何防治后發(fā)性白內(nèi)障一直是眼科研究熱點(diǎn)之一。本文就后發(fā)性白內(nèi)障的形成因素、發(fā)病機(jī)制以及預(yù)防和治療做一簡要綜述。

白內(nèi)障；后發(fā)性；防治

白內(nèi)障是全球性致盲性眼病，根據(jù)近年來的白內(nèi)障流行病學(xué)調(diào)查，我國目前白內(nèi)障盲積存量為290萬，估計(jì)到2020年我國白內(nèi)障積存人數(shù)將達(dá)500萬[1]?，F(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出或超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前首選的治療方法。但是，術(shù)中殘留的晶狀體上皮細(xì)胞的增值、遷移、化生而發(fā)生的晶狀體前囊膜纖維化和后發(fā)性白內(nèi)障已成為白內(nèi)障術(shù)后影響視功能的主要并發(fā)癥之一[2]，如何防治后發(fā)性白內(nèi)障一直是眼科研究熱點(diǎn)之一。

1 后發(fā)性白內(nèi)障形成的相關(guān)因素

后發(fā)性白內(nèi)障又稱后囊膜混濁，是指白內(nèi)障術(shù)后晶狀體皮質(zhì)未完全吸收所遺留的部分繼發(fā)性混濁，是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，一般白內(nèi)障術(shù)后2～5年內(nèi)有20%～43%的人因后發(fā)性白內(nèi)障而再次手術(shù)[3]。導(dǎo)致后發(fā)性白內(nèi)障的原因多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為與年齡相關(guān)，年齡越小其發(fā)生率越高，兒童高達(dá)100%[4]。后發(fā)性白內(nèi)障是由于白內(nèi)障術(shù)后晶狀體囊袋內(nèi)殘留或新生的晶狀體上皮細(xì)胞增生引起，而由新生的晶狀體上皮細(xì)胞增生引起者更為常見。手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子等都是導(dǎo)致后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的因素[5]。隨著現(xiàn)今白內(nèi)障手術(shù)的日臻成熟，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率也逐漸降低，同時(shí)，國內(nèi)外學(xué)者也不斷從手術(shù)技巧、人工晶狀體的設(shè)計(jì)和藥理學(xué)、光動(dòng)力學(xué)、等途徑來防止后發(fā)性白內(nèi)障[4]。

2 后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生機(jī)制

Ishiboshi的細(xì)胞學(xué)機(jī)制認(rèn)為晶狀體上皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞框架成分是晶狀體上皮細(xì)胞移行和收縮的基礎(chǔ)，也是后囊混濁形成的基礎(chǔ)[6]。而許多分子生物學(xué)研究證明，在后囊混濁的形成過程中，許多細(xì)胞因子是促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化的分子蛋白質(zhì)[7]。李桂榮等[8]研究發(fā)現(xiàn)，透明晶狀體中上皮細(xì)胞凋亡遠(yuǎn)比未成熟白內(nèi)障晶狀體中少見，凋亡細(xì)胞常發(fā)生細(xì)胞及其細(xì)胞核皺縮及濃縮，并分裂成碎片，提示晶狀體上皮細(xì)胞的凋亡可能成為非先天性白內(nèi)障發(fā)生的細(xì)胞基礎(chǔ)之一。鄒玉平等[9]發(fā)現(xiàn)晶狀體上皮細(xì)胞能表達(dá)多種細(xì)胞粘附因子，通過這些因子晶狀體上皮細(xì)胞得以粘附在其下方的囊膜上，從而有可能參與白內(nèi)障術(shù)后晶狀體上皮細(xì)胞向后囊膜的移行。目前大多觀點(diǎn)認(rèn)為，后發(fā)性白內(nèi)障的形成主要是術(shù)后殘留的晶狀體上皮細(xì)胞過度增殖并移行于后囊膜，增殖或轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原，分泌基底膜樣物質(zhì)而引起[2]。

3 后發(fā)性白內(nèi)障的預(yù)防

3.1 白內(nèi)障手術(shù)技巧的改進(jìn)

3.1.1 前囊膜連續(xù)環(huán)形撕開及后囊膜連續(xù)環(huán)形切開該囊膜撕開法是降低后發(fā)性白內(nèi)障最理想的截囊方法，因該撕囊口光滑連續(xù)，邊緣面積較開罐式等截囊方法截出的不規(guī)則鋸齒狀邊緣面積小，減少了晶狀體上皮細(xì)胞增生和移行。對(duì)于兒童及預(yù)計(jì)術(shù)后反應(yīng)較重者應(yīng)行一期后囊膜連續(xù)環(huán)形切開，以進(jìn)一步清除晶狀體上皮細(xì)胞增生移行的支架，在一定程度上可以預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生[10]。劉姣等[11]認(rèn)為連續(xù)環(huán)形撕囊口大小與術(shù)后后囊膜的混濁有關(guān)，撕囊口完全覆蓋人工晶狀體光學(xué)面能減少后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的概率。

3.1.2 后囊膜切除加前部玻璃體切割術(shù)盡管聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形切開，但術(shù)后晶狀體上皮細(xì)胞仍可沿完整的玻璃體前界膜繼續(xù)增生移行，重新致視軸區(qū)混濁[12]。行一期后囊膜切除加前部玻璃體切割術(shù)可顯著降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

3.1.3 后囊拋光術(shù)可減少術(shù)后囊袋內(nèi)殘留的晶狀體上皮細(xì)胞數(shù)量，達(dá)到延緩或減輕后發(fā)性白內(nèi)障形成和發(fā)生的程度[13]。

3.2 藥物預(yù)防目前抑制晶狀體上皮細(xì)胞的藥物大多還處于離體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，在用于人眼晶狀體囊袋內(nèi)之前還需要進(jìn)一步的毒性實(shí)驗(yàn)，以及研究藥物抑制其生長的機(jī)制[14]。藥物預(yù)防主要有以下幾方面：

3.2.1 免疫抗毒素David[15]發(fā)現(xiàn)Polysine-Snporin這種物質(zhì)能夠抑制并破壞培養(yǎng)基中牛晶狀體上皮細(xì)胞，延緩炎癥的兔眼發(fā)生后囊膜混濁的速度。

3.2.2 抑制細(xì)胞增殖的藥物這類藥物通過干擾核酸的代謝或者破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)揮作用，因無特異性，可能對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞、虹膜、睫狀體及視網(wǎng)膜細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，而限制了它們的臨床應(yīng)用。馬進(jìn)等[16]用不同濃度柔紅霉素作用家兔晶狀體上皮細(xì)胞10 min，結(jié)果顯示較低濃度柔紅霉素即可抑制晶狀體上皮細(xì)胞增生。而王洪濤等[17]研究證明絲裂霉素C能明顯抑制晶狀體上皮細(xì)胞增生所致的后囊膜混濁，特別是中央后囊膜。

3.2.3 抑制炎癥反應(yīng)及纖維蛋白滲出的藥物近年研究發(fā)現(xiàn)低分子量肝素在眼科領(lǐng)域也具有抑制細(xì)胞增生、減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防纖維蛋白滲出、減輕角膜及后囊膜混濁，抑制后發(fā)性白內(nèi)障的形成等作用[18]，但其確切的機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。

3.2.4 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的藥物晶狀體上皮細(xì)胞是后發(fā)性白內(nèi)障的主要來源細(xì)胞，在發(fā)性白內(nèi)障的形成過程中起主要作用。在白內(nèi)障術(shù)后早期，可檢測到大量的壞死細(xì)胞和凋亡細(xì)胞，而在術(shù)后晚期，細(xì)胞的增殖遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過細(xì)胞的凋亡，幾乎檢測不到死亡細(xì)胞[19]，這些現(xiàn)象符合后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病率隨術(shù)后時(shí)間的延長而增加的理論。因此，可以通過藥物誘導(dǎo)晶狀體上皮細(xì)胞的死亡來預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)展。Malecaze等[20]利用分子生物學(xué)技術(shù)將凋亡有關(guān)基因如Bax或caspase3酶原轉(zhuǎn)染色體外培養(yǎng)晶狀體上皮細(xì)胞，通過線粒體途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

3.2.5 天然藥物治療文磊等[21]認(rèn)為欖香烯、姜黃素、雷公藤內(nèi)脂醇、白藜蘆醇、華蟾素、花青素等天然藥物在抑制晶狀體上皮細(xì)胞的增值、誘導(dǎo)凋亡方面較一些化學(xué)合成藥物有明顯的優(yōu)勢，為后發(fā)性白內(nèi)障的藥物治療提供了新的思路，具有廣闊的應(yīng)用前景。

3.2.6 肝素緩釋系統(tǒng)陳麗娟[22]通過觀察肝素緩釋系統(tǒng)植入兔眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后后囊膜的渾濁分級(jí)及其病理變化情況，發(fā)現(xiàn)肝素緩釋劑能有效地抑制兔眼白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

3.2.7 胰蛋白酶復(fù)合黏彈劑陸琳娜等[23]探討胰蛋白酶復(fù)合黏彈劑預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的有效性及安全性。對(duì)新西蘭白兔進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)中運(yùn)用1%胰蛋白酶復(fù)合黏彈劑配合血清復(fù)合黏彈劑能安全有效地去除晶狀體上皮細(xì)胞，為后發(fā)性白內(nèi)障的預(yù)防提供了一個(gè)新的治療途徑。

3.2.8 全反式維甲酸張曉霞等[24]采用全反式維甲酸(ATRA)對(duì)12只健康家兔(24只眼)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ATRA可抑制房水中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)的含量，能夠有效抑制后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

4 后發(fā)性白內(nèi)障的治療

4.1 激光后囊切開術(shù)該方法是目前治療后囊混濁最常用的有效途徑，它利用激光的高功率密度，靶組織在瞬間內(nèi)吸收高強(qiáng)度激光，在焦點(diǎn)處形成等離子體區(qū)，發(fā)生沖擊波，達(dá)到切割破碎組織的目的[25]，具有快速簡便、安全有效、并發(fā)癥少、患者無痛苦的特點(diǎn)[26]。但并非所有病例均可用激光治療，如伴有角膜混濁、瞳孔膜致密、后囊膜較厚以及兒童后發(fā)性白內(nèi)障不配合者，仍需手術(shù)治療[27]，同時(shí)，激光后囊切開術(shù)也容易造成人工晶狀體的損傷及術(shù)后眼壓增高，極少數(shù)患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫粒及黃斑囊樣水腫。所以，要不斷提高手術(shù)者技巧，準(zhǔn)確聚焦，嚴(yán)格掌握脈沖能量及總能量的控制[4]。

4.2 經(jīng)角膜緣切口的后囊切開術(shù)該方法適用于因患者自身原因無法施行激光治療的患者和不配合激光治療的兒童患者。王元貴等[28]采用角鞏緣鉆石刀刺入1 mm，用自制彎形刺囊針深入人工晶狀體后面對(duì)其增厚囊膜點(diǎn)狀劃開，觀察32眼，劃開前視力0.06～0.1、劃開后視力1.0以上占69.9%，有立竿見影的效果。

4.3 玻璃體手術(shù)林英杰等[29]對(duì)7例(10只眼)兒童后發(fā)性白內(nèi)障患者以透明角膜切口插管灌注，TSV25G玻璃體手術(shù)行后囊膜切除聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)。全部患兒術(shù)后最佳矯正視力均較術(shù)前提高，且隨訪期間無并發(fā)癥發(fā)生。故認(rèn)為25G玻璃體手術(shù)治療兒童后發(fā)性白內(nèi)障安全、有效、便捷。

4.4 人工晶體光學(xué)部后囊后植入術(shù)王東華等[30]對(duì)外傷性或葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障、某些先天性白內(nèi)障術(shù)后或人工晶體移位后囊混濁等不易行激光后囊切開的患者，采用人工晶狀體(IOL)袢固定于囊袋內(nèi)或在機(jī)化囊膜夾持穩(wěn)固下，將IOL光學(xué)部經(jīng)后囊剪口植入后囊與玻璃體前界膜之間。結(jié)果全部術(shù)眼視軸透明，IOL光學(xué)部平穩(wěn)居中，視功能恢復(fù)良好，預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生獲得滿意效果。

5 展望

隨著白內(nèi)障手術(shù)的日益開展，后發(fā)性白內(nèi)障已經(jīng)成為影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素，預(yù)防術(shù)后后囊混濁的最根本的途徑就是術(shù)中盡量清除殘留的晶狀體上皮細(xì)胞和皮質(zhì)，阻止晶狀體上皮細(xì)胞向后囊中央遷移。但就目前而言，對(duì)于后發(fā)性白內(nèi)障的預(yù)防，尚無有效的突破性措施。國內(nèi)外許多研究都集中在手術(shù)力求最小創(chuàng)傷，人工晶狀體植入力求最佳設(shè)計(jì)和生物相容性，藥物方面力求高效低毒抑制晶狀體上皮細(xì)胞增殖、移行的藥物[4]，以及近年來生物靶向治療也成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)，它包括一些抗晶狀體上皮細(xì)胞增生藥物的局部應(yīng)用或通過制備轉(zhuǎn)染抗晶狀體上皮細(xì)胞抗體和免疫毒素的載體以抑制晶狀體上皮細(xì)胞的增生或基因治療等[31]。因此，如何有效預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障仍然是眼科研究者備受關(guān)注的難題。但是隨著分子生物學(xué)的研究進(jìn)展，相信不久的將來后發(fā)性白內(nèi)障可能得到有效地防治。

[1]李一壯.老年性白內(nèi)障治療的新進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2008,22 (5)：324-326.

[2]姬紅培,吳明星,張唯偉.后發(fā)性白內(nèi)障的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2007,27(8)：635-638.

[3]Schaurnberg DA,Dana MR,Christen WG,et al.A systematric overview of the incidence of posterior opacificaion[J].Ophthalmology, 1998,105(7)：1213-1221.

[4]王迪男,梁浩.后發(fā)性白內(nèi)障的防治進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(3)：453-455.

[5]張俊頜,李平華.后發(fā)性白內(nèi)障預(yù)防的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展, 2007,27(1)：69-71.

[6]Ishiboshi T.collagen types inhuman posterior capsule opacification [J].Cataract Refract Surg,1994,21(8)：643-648.

[7]龔非力.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社,2006：256-258.

[8]李桂榮,蘇冠方,周鴻雁.老年白內(nèi)障晶狀體上皮細(xì)胞凋亡及凋亡基因的表達(dá)[J].中國老年學(xué)雜志,2007,27(12)：1186-1188.

[9]鄒玉平,馮波.后囊混濁的研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)：眼科學(xué)分冊, 2001,12(5)：22-26.

[10]魏捷,蔣華.后發(fā)性白內(nèi)障的防治進(jìn)展[J].國際眼科雜志, 2008,8(10)：2090-2091.

[11]劉姣,許維強(qiáng),吳林彬,等.白內(nèi)障撕囊直徑不同對(duì)后發(fā)性白內(nèi)障影響的臨床研究[J].國際眼科雜志,2011,11(3)：517-518.

[12]顧錚,后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊聯(lián)合或不聯(lián)合前部玻璃體切除對(duì)兒童后發(fā)性白內(nèi)障影像的Meta分析[J].國際眼科雜志,2007,7(6)：1601-1605.

[13]張琴臨.后發(fā)性白內(nèi)障的干預(yù)措施[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2011,25 (4)：70-72.

[14]柳玉霞.后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生機(jī)制及防治研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2008,14(21)：1266-1267.

[15]David J.Prevention of posterior capsule opacifiaation by drugs[J]. Cell phyaiol,1992,153(12)：483-485.

[16]馬進(jìn),陳大本,馬華.柔紅霉素對(duì)兔晶狀體上皮細(xì)胞體外生長抑制的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國實(shí)用眼科雜志,1999,17(1)：59-61.

[17]王洪濤,施玉英,李彬.眼內(nèi)應(yīng)用絲裂霉素C抑制后囊膜混濁的組織病理學(xué)研究[J].眼科,2004,13(1)：44-46.

[18]徐斌.低分子量肝素及其眼科應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用眼科雜志,2001,19(10)：731-733.

[19]Neumayer T,Findl O,Buehl W,et al.Long term changes in the morphology of posterior capsul opacification[J].J Cataract Refract Surg,2005,30(11)：2120-2128.

[20]Malecaze F,Decha A,Serre B,et al.Prevention of posterior capsule opacification by the induction of therapeutic apoptosis of residual lens cells[J].Gene Ther,2006,13(5)：440-448.

[21]文磊,溫耀春,顧起宏.天然藥物在后發(fā)性白內(nèi)障治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用防盲技術(shù),2011,6(4)：178-180.

[22]陳麗娟.肝素緩釋系統(tǒng)抑制兔眼白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2012,14(1)：50-52.

[23]陸琳娜,李俊.胰蛋白酶復(fù)合黏彈劑對(duì)后發(fā)性白內(nèi)障的預(yù)防作用[J].眼科研究,2010,28(10)：941-945.

[24]張曉霞,張文芳,劉勤,等.全反式維甲酸對(duì)兔后發(fā)性白內(nèi)障的抑制作用[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2010,36(2)：21-24.

[25]王瑞華.Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)治療后發(fā)性白內(nèi)障68例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(30)：86.

[26]李莉,劉路宏,楊柯,等.Nd：YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障的例療效觀察[J].眼科新進(jìn)展,2009,29(7)：531.

[27]羅遠(yuǎn)湘,楊煒,邱明磊,等.Nd：YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障相關(guān)問題探討[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(29)：6164-6165.

[28]王元貴,郎忠民,李靜.表麻下角鞏膜緣刺入法治療IOL植入術(shù)后發(fā)性白內(nèi)障[J].國際眼科雜志,2011,11(4)：665-666.

[29]林英杰,梁先軍,何錦賢,等.25G玻璃體手術(shù)治療兒童后發(fā)性白內(nèi)障[J].臨床眼科雜志,2010,18(6)：579-551.

[30]王東華,朱子誠.人工晶體光學(xué)部后囊后植入技術(shù)預(yù)防后發(fā)障的應(yīng)用[J].實(shí)用防盲技術(shù),2010,(3)：100-101.

[31]趙瑞苓.后發(fā)性白內(nèi)障的生物靶向治療[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志, 2012,30(1)：91-93.

R776.1

A

1003—6350（2012）22—122—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.051

2012-05-12)

韋玉玲(1966—)，女，壯族，廣西柳州市人，主治醫(yī)師，本科。