黃業(yè)武，張文華，吳海

（浦北縣中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西浦北535300）

鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成型術(shù)治療慢性鼻竇炎120例體會(huì)

黃業(yè)武，張文華，吳海

（浦北縣中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西浦北535300）

目的探討鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成型術(shù)對(duì)合并有中鼻甲異常的慢性鼻竇炎患者的臨床療效。方法對(duì)120例（186側(cè)）合并有中鼻甲異常的慢性鼻竇炎患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下行鼻竇外科手術(shù)同時(shí)進(jìn)行中鼻甲成型術(shù)，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。結(jié)果治愈159側(cè)(85.48%)，好轉(zhuǎn)21側(cè)(11.29%)，無(wú)效6側(cè)(3.23%)，總有效率為96.77%。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成型術(shù)，對(duì)減少合并有中鼻甲異常的慢性鼻竇炎術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床治愈率有重要意義。

鼻內(nèi)鏡；慢性鼻竇炎；中鼻甲成型；異常中鼻甲

慢性鼻竇炎是鼻科的常見(jiàn)疾病，鼻腔、鼻竇通氣和引流功能障礙是致病的主要原因。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用提高慢性鼻竇炎治療效果，其中正確處理異常中鼻甲，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)、防止手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)術(shù)腔恢復(fù)均有重要意義?，F(xiàn)對(duì)2006年1月至2011年1月在我科采用鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成型術(shù)治療合并有中鼻甲異常的慢性鼻竇炎120例患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料慢性鼻竇炎患者120例（186側(cè)），其中男75例，女45例；年齡17～75歲；病程0.5～20年。主要癥狀有鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺(jué)減退等。術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻竇CT檢查。鼻內(nèi)鏡檢查和（或）鼻竇CT檢查所有患者中鼻甲均有異常，表現(xiàn)為中鼻甲水腫、肥大、中鼻甲骨質(zhì)增生、反常曲線中鼻甲、嚴(yán)重息肉樣變中鼻甲、泡性中鼻甲等。所有患者中，大部分患者中鼻道、下鼻道、鼻底有膿液，少部分嗅裂有膿液，部分患者鼻腔可見(jiàn)荔枝樣腫物。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)1997?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)慢性鼻竇炎患者120例（186側(cè)）進(jìn)行分型分期：Ⅰ型85側(cè)（1期33側(cè)，2期27側(cè)，3期25側(cè)）；Ⅱ型60側(cè)（1期25側(cè)，2期20側(cè)，3期15側(cè)）；Ⅲ型41側(cè)，其中10側(cè)伴有下鼻甲肥大，15側(cè)伴有鼻中隔偏曲。

1.2 治療方法術(shù)前常規(guī)鼻竇CT檢查，鼻內(nèi)鏡檢查。手術(shù)采用直徑4 mm 0°國(guó)產(chǎn)天松牌硬性鼻內(nèi)鏡和手術(shù)器械，杭州榮泰科技有限公司制造的內(nèi)窺鏡圖象處理系統(tǒng)進(jìn)行。120例患者全部在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行。術(shù)前30 min用度冷丁注射液50 mg、非那根注射液25 mg混合肌肉注射，術(shù)中用浸有1%丁卡因注射液20 ml+0.1%腎上腺素注射液3 ml混合液棉片作鼻腔黏膜表面麻醉3次，2%利多卡因注射液10 ml+0.75%布比卡因注射液10 ml+少許腎上腺素注射液做眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。合并有鼻息肉者，先用篩竇鉗摘除鼻腔息肉。根據(jù)術(shù)前CT檢查所顯示出的病變程度和范圍以及術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)的術(shù)式和切除范圍，根據(jù)具體情況，只做單純切除鉤突術(shù)、前組篩竇開(kāi)放術(shù)、上頜竇開(kāi)放術(shù)、額竇開(kāi)放術(shù)、蝶竇開(kāi)放術(shù)。對(duì)異常中鼻甲做相應(yīng)的中鼻甲成型術(shù)：⑴單純中鼻甲水腫、肥大者，行微波凝固術(shù)。⑵中鼻甲骨質(zhì)增生者，用剪刀沿水平向后下方剪除下緣三分之一，使其下緣距離鉤突＞0.4 cm，修整創(chuàng)緣。⑶反常曲線中鼻甲者，切除反常曲線中鼻甲游離下緣，將中鼻甲上部骨折至中線位置。⑷鼻甲息肉樣變嚴(yán)重者，切除部分中鼻甲或切除中鼻甲外側(cè)部組織。⑸泡性中鼻甲，矢狀切除中鼻甲氣房外側(cè)壁，保留內(nèi)壁，其內(nèi)襯黏膜為矯形后的中鼻甲外側(cè)面黏膜。⑹蝶竇病變，嗅溝狹窄者，切除中鼻甲后1/3，暴露蝶篩隱窩，擴(kuò)大蝶竇開(kāi)口，清除病變。鼻中隔偏曲者、下鼻甲肥大者，同期行鼻中隔矯正、下鼻甲部分切除術(shù)。術(shù)后用碘仿紗條填塞術(shù)腔；對(duì)行下鼻甲部分切除術(shù)或術(shù)中出血較多的患者，用凡士林紗條填塞鼻腔。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素、止血?jiǎng)?、糖皮質(zhì)激素3～5 d。3 d內(nèi)抽出碘仿紗條或凡士林紗條。抽出紗條后第1周內(nèi)，用1%麻黃素溶液+ 1%丁卡因溶液收斂表麻鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)鏡下清除術(shù)腔積血、分泌物及痂皮，并用生理鹽水沖洗鼻腔，1次/d。第2周至2個(gè)月內(nèi)，在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，分離粘連，處理上頜竇口狹窄或閉鎖，清除創(chuàng)面肉芽、囊泡、復(fù)發(fā)性息肉等，每周1次。兩個(gè)月以后改為每?jī)芍軓?fù)診一次，直到術(shù)腔完全上皮化。術(shù)后隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，參照1997年《?？跇?biāo)準(zhǔn)》，治愈：癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放良好，術(shù)腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少許膿性分泌物。無(wú)效：癥狀無(wú)改善，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。經(jīng)6～24個(gè)月隨訪復(fù)查，治愈159側(cè)(85.48%)，好轉(zhuǎn)21側(cè)(11.29%)，無(wú)效6側(cè)(3.23%)，總有效率為96.77%。

3 討論

鼻道竇口復(fù)合體通氣、引流障礙是慢性鼻竇炎發(fā)病的主要原因。鼻內(nèi)鏡下鼻竇外科手術(shù)目的是改善鼻道竇口復(fù)合體的通氣、引流，盡量保留可逆的黏膜，促進(jìn)黏液纖毛清除功能和腺體功能的恢復(fù)，達(dá)到治愈慢性鼻竇炎的目的。鼻內(nèi)鏡下鼻竇外科手術(shù)治療慢性鼻竇炎的效果已被臨床實(shí)踐所證實(shí)。中鼻甲作為鼻道竇口復(fù)合體構(gòu)成之一，是保護(hù)中鼻道和各竇口的天然屏障，是功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的重要內(nèi)容，是鼻內(nèi)鏡下鼻竇外科手術(shù)時(shí)的重要解剖標(biāo)志，是鼻腔黏液纖毛系統(tǒng)的重要組成部分，其位于鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁中間、鼻道竇口復(fù)合體內(nèi)側(cè)，黏膜下有豐富的腺體，起加溫濕潤(rùn)作用，有大量的分泌細(xì)胞，有分泌免疫功能。中鼻甲異常如中鼻甲炎性腫脹、肥大、息肉樣變、反常曲線中鼻甲、泡性中鼻甲等，勢(shì)必影響鼻道竇口復(fù)合體的通氣、引流，妨礙鼻道竇口黏液纖毛傳輸，減弱鼻腔免疫屏障功能，成為慢性鼻竇炎的發(fā)源地[2]，而慢性鼻竇炎產(chǎn)生的大量膿性分泌物又刺激中鼻甲，致中鼻甲炎性腫脹、肥大、息肉樣變、息肉形成[3]，在這個(gè)意義上中鼻甲成型很有必要，但如不加分析，不權(quán)衡利弊，對(duì)異常中鼻甲常規(guī)一刀切，不但達(dá)不到預(yù)期手術(shù)目的，而且術(shù)后易出現(xiàn)鼻腔粘連、反射性頭痛、鼻中隔結(jié)節(jié)、鼻竇閉鎖等并發(fā)癥[4]。還有，如中鼻甲完整切除，將失去了再次手術(shù)時(shí)的重要解剖標(biāo)志，術(shù)中容易出現(xiàn)并發(fā)癥。中鼻甲成型，既要達(dá)到中鼻甲術(shù)成型后盡可能恢復(fù)正常形態(tài)，又要達(dá)到預(yù)期的手術(shù)目的。本人認(rèn)為，中鼻甲成型術(shù)在鼻內(nèi)鏡下鼻竇外科手術(shù)中有以下好處：⑴針對(duì)不同異常中鼻甲，有的放矢地進(jìn)行中鼻甲成型術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到盡量恢復(fù)中鼻甲正常形態(tài)的目的。⑵盡量保留了中鼻甲主體，為慢性鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)再次行鼻內(nèi)鏡下鼻竇外科手術(shù)留下重要解剖標(biāo)志。⑶中鼻甲成型術(shù)后，減少中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁的接觸，有效減少術(shù)腔粘連。⑷接近正常中鼻甲形態(tài)，在很大程度上避免中鼻甲全切除后出現(xiàn)的反射性頭痛、鼻中隔結(jié)節(jié)、鼻竇閉鎖等并發(fā)癥。⑸中鼻甲成型術(shù)后，改善鼻道竇口復(fù)合體的通氣、引流的環(huán)境，解決了引起慢性鼻竇炎發(fā)生的原因之一——中鼻甲異常。⑹中鼻甲成型術(shù)后，術(shù)腔寬敞，便于鼻內(nèi)鏡操作，也便于術(shù)后換藥和檢查。⑺中鼻甲成型，保留中鼻甲主體，不但保留了大部分中鼻甲黏膜，而且保留大部分分泌、免疫及屏障功能。本組治療結(jié)果表明鼻內(nèi)鏡鼻竇外科手術(shù)對(duì)異常的中鼻甲適當(dāng)矯形，既能保留中鼻甲主體,又保留其大部分分泌、免疫及屏障功能，減少術(shù)腔干痂的形成及肉芽、息肉的復(fù)發(fā)，提高鼻內(nèi)鏡鼻竇外科手術(shù)的治愈率，但影響慢性鼻竇炎手術(shù)療效的因素諸多，中鼻甲矯形只是治療慢性鼻竇炎過(guò)程中的一環(huán)，科學(xué)的治療應(yīng)包括術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中鼻竇的開(kāi)放，中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔、黏膜、鼻息肉的處理，術(shù)后鼻腔沖洗、換藥等，只有這樣，中鼻甲成型術(shù)的意義才可真正實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下中鼻甲成型術(shù)對(duì)合并有中鼻甲異常的慢性鼻竇炎患者減少術(shù)后并發(fā)癥、提高臨床治愈率有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997年,?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(6)：134-135.

[2]張萍.鼻內(nèi)鏡手術(shù)異常中鼻甲的處理[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010, 39(6)：748.

[3]賈全凡,劉冬梅,王海生,等.中鼻甲部分切除治療Ⅱ、Ⅲ型鼻竇炎療效觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2011,17(4)：306-307．

[4]韓德民,周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001：131-132.

R765.4+1

B

1003—6350（2012）22—070—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.026

2012-04-30）

黃業(yè)武（1969—），男，廣西浦北縣人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。