林惠玲

(中國人民解放軍第一八七醫(yī)院內二科，海南 ?？?571159)

工業(yè)濃醋酸具有毒性及腐蝕性，可引起皮膚、眼、鼻、咽灼傷，誤服可引起口腔和消化道糜爛，嚴重者可因腐蝕性胃腸炎、腹瀉、血便、休克而死亡[1]。隨著海南橡膠樹的廣泛種植，工業(yè)醋酸應用日益增多，中毒病例呈增多趨勢，我科自2008年8月至2010年9月共救治了15例工業(yè)濃醋酸中毒患者，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例工業(yè)濃醋酸中毒者均為口服，1例為自殺，其余14例均為誤服，其中男6例，女9例，年齡3～80歲。就診時間為服藥后1～12 h，醋酸濃度為97%?？诜?～30 ml 10例，50～60 ml 5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者服藥后均出現(xiàn)不同程度的胸骨后疼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口腔黏膜潰瘍和吞咽困難。胸骨后疼痛、惡心、嘔吐、腹痛15例(100.0%)；口腔黏膜潰瘍15例(100.0%)；咳嗽、咳痰15例(100.0%)；胃鏡證實腐蝕性食管炎11例(73.3%)；消化道出血6例(40.0%)；吸入性肺炎4例(26.7%)；肺水腫并胸腔積液3例(20.0%)；代謝性酸中毒2例(13.3%)；休克1例(6.7%)。

1.3 治療方法 (1)黏膜保護劑：給予口服牛奶、蛋清等黏膜保護劑；(2)留置胃管：便于引流出胃內殘留毒物，并作為鼻飼通道，避免食物刺激已腐蝕的食管，預防食管瘢痕形成后無通道；(3)予2.5%碳酸氫鈉霧化吸入，防治化學性肺炎；(4)質子泵抑制劑：抑制胃酸生成，預防或治療消化道出血。(5)早期使用糖皮質激素，保護重要臟器，減少瘢痕形成；(6)使用抗氧化劑維生素C、維生素E、還原型谷胱甘肽，減輕毒物對器官組織的損害；(7)應用漢防己甲素，減少瘢痕形成；(8)使用抗菌藥物抗感染或預防感染；(9)有全身中毒表現(xiàn)者如代謝性酸中毒、休克，給予碳酸氫鈉靜滴及抗休克治療。

2 結 果

經過積極搶救及護理，本組15例中毒者中14例經治療10～24 d痊愈出院，1例因食管瘢痕形成嚴重，無法進食，轉普通外科行胃造瘺術。

3 護 理

3.1 一般護理 持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測；密切觀察患者意識、瞳孔、呼吸節(jié)律、頻率并記錄，注意觀察有無發(fā)紺、咯血、嘔血、黑便，備好搶救物品及藥品以備隨時搶救。

3.2 消化道護理

3.2.1 保護消化道黏膜，抑制瘢痕形成 濃醋酸具有較強腐蝕性，催吐和洗胃可導致毒物反復刺激消化道黏膜，加重食管和胃黏膜損傷，或導致穿孔，也不可口服碳酸氫鈉溶液，以免因產生CO2氣體而增加胃穿孔的危險。應即刻口服10%氫氧化鋁凝膠、生蛋清60 ml調水或牛奶200 ml，再服植物油100～200 ml等黏膜保護劑[2]。因患者均存在不同程度消化道腐蝕性損傷，必須禁食，并在1 h內留置胃管。經鼻留置16號硅膠胃管，接負壓吸引器，引流胃內容物，并觀察引出液的氣味、量、性質，無毒物引出后可封閉胃管。留置胃管進行鼻飼飲食、經胃管注入藥物，胃管注入漢防己甲素片20 mg 3次/d；潑尼松片10 mg胃管注入，3次/d，應用10～14 d；氫氧化鋁凝膠5～8 ml，胃管注入，3次/d；復方谷氨酰胺顆粒0.67 g，溶于溫開水20～30 ml，胃管注入，3次/d。本組患者應用漢防己甲素聯(lián)合潑尼松防治消化道瘢痕，取得較好效果，僅1例發(fā)生嚴重食管瘢痕形成。漢防己甲素能明顯抑制瘕痕成纖維細胞的增殖、分裂，減少膠原蛋白合成，并提高膠原酶分解膠原蛋白的活性，因而可減少瘢痕形成[4]。留置時間為5～7 d，根據(jù)病情需要可更換胃管，再留置5～7 d。

3.2.2 口腔護理 由于患者為口服中毒，整個消化道均有灼傷，口腔、舌體、咽喉部黏膜糜爛脫落。每天嚴密觀察口腔黏膜、舌苔的情況，每天早晚用棉球清潔口腔、牙齒、舌面，保持口腔清潔?？谇痪植坑眉紫踹蚴?，每4 h 1次，漱口后應用棉簽蘸涂康復新液?？祻托乱焊缓喾N修復人體創(chuàng)面的有效成分(包括多元醇類、肽類、黏糖氨酸、黏氨酸、多種氨基酸)，具有促進肉芽組織增生、改善創(chuàng)面微循環(huán)、加速機體病損組織修復、抗菌消炎和增強免疫功能的作用，從而有利于口腔黏膜灼傷的恢復[3]。

3.2.3 消化道出血的護理 對于出現(xiàn)消化道出血者，應嚴密觀察觀察患者的神態(tài)、面色、體溫、心率、血壓、皮膚顏色、肢體溫度，并記錄嘔血、便血的量、頻度和性質，準確記錄尿量，及時評估出血量。給予質子泵抑制劑、生長抑素等藥物抑酸、止血。迅速準確實施輸血、輸液、各種用藥等搶救措施。注意用藥的速度并觀察藥后不良反應。

3.3 飲食護理 可以適量給予流質飲食，如米湯、牛奶等，注意溫度不可太高，減輕對胃黏膜的刺激。

3.4 呼吸道護理 由于濃醋酸中毒本身可引起的呼吸道黏膜損害，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，本組所有患者于入院當天應用生理鹽水2 ml加5%碳酸氫鈉注射液2 ml霧化吸入，2次/d。應用2.5%碳酸氫鈉霧化吸入不僅對呼吸道黏膜起到濕化作用，還能防止化學性肺炎及繼發(fā)性感染。呼吸道黏膜損傷后，局部黏膜免疫屏障受損，易出現(xiàn)繼發(fā)性感染[5]，故所有患者要應用抗生素以預防繼發(fā)性感染。本組4例發(fā)生吸入性肺炎，其較低的發(fā)生率與碳酸氫鈉霧化吸入的預防作用、抗生素預防應用有一定關系。濃醋酸中毒后，導致化學性氣道損傷，可引起低氧血癥，在心功能下降的老年患者很易誘發(fā)肺水腫，本組2例發(fā)生肺水腫患者年齡均在70歲以上，對肺水腫及胸腔積液者遵醫(yī)囑用利尿劑，吸氧時濕化瓶內加50%～70%乙醇(降低肺泡表面張力)，改善心肺功能，在治療中應用少量糖皮質激素對治療肺水腫亦有益[6]。密切觀察生命體征及心率、心律、神志變化，觀察痰液性質、顏色及夜間有無陣發(fā)性呼吸困難。警惕心力衰竭的發(fā)生，注意觀察用藥效果及藥物反應并及時處理。

3.5 心理護理及健康教育 工業(yè)濃醋酸中毒患者多為誤將毒物作為礦泉水飲用所致，早期出現(xiàn)疼痛、嘔吐、消化道出血癥狀，導致患者精神緊張，內心恐懼，此時指導家屬正確對待中毒事件，多關愛體貼患者，經常與患者溝通交流，耐心傾聽其述說，多了解患者的心理需求，以減輕患者的焦慮情緒，增加其對本病預后的信心及對醫(yī)療救治行為的順從性。在病程中后期因出現(xiàn)肺水腫、吸入性肺炎，且不能進食，患者有不耐煩、懊悔、抑郁等不良心理，此時給予關心體貼并加強心理疏導，增加患者心理承受力，幫助其樹立生活與戰(zhàn)勝疾病的信心，促進身心早日康復。

4 小 結

工業(yè)濃醋酸中毒既往臨床較少見，近年發(fā)生率明顯增加，其作為強酸中毒，臨床表現(xiàn)為消化道、呼吸道損傷及全身中毒，臨床危害較大。對中毒患者積極搶救，及早應用胃黏膜保護劑，熟練掌握插胃管及留置胃管技術，防治消化道瘢痕形成，保持呼吸道通暢及合理霧化治療，做好心理護理對患者恢復健康至關重要。工業(yè)濃醋酸中毒重在預防，措施如下：①有關部門加強工業(yè)用濃醋酸銷售的監(jiān)管；②加強藥品收藏和保管，應有明顯的標識，避免用食具、飲料瓶盛裝；③加強對購買使用工業(yè)濃醋酸人群的知識教育，告知其對人體損傷的危害性，做好意外中毒預防知識的宣教工作。

[1]菅向東,楊曉光,周啟棟.中毒急危重癥診斷治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:657-658.

[2]張文武.急診醫(yī)學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:718-720.

[3]鄭遠達,聞 強,季永領,等.康復新液防治放療患者口腔黏膜急性放射損傷的觀察[J].華西藥學雜志,2006,21(4):404.

[4]曹治東,石崇榮,黃崇本,等.漢防己甲素對增生性瘢痕基質膠原酶活性的影響[J].中華整形外科雜志,2006,22(6):448-450.

[5]楊宗城.吸入性損傷研究進展[J].中華燒傷雜志,2000,16(3):137-140.

[6]錢明元,陸劍鋒.地塞米松早期應用對吸入性損傷患者療效的影響[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版),2005,25(6):1168.