袁令暉

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東臨沂276400)

外傷性頸動脈海綿竇瘺(traumatic carotid cavernous fistulae，TCCF)是由于外傷而引起的頸動脈或其分支與海綿竇直接相通的一類疾?。?］。其臨床表現(xiàn)體征主要有搏動性突眼、顱內(nèi)雜音、球結(jié)膜充血水腫、視力減退及神經(jīng)功能缺失等。少數(shù)患者可出現(xiàn)難治性鼻衄、海綿竇假性動脈瘤，顱內(nèi)出血、腦梗死、顱神經(jīng)損傷后神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等［2］。TCCF的血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小、不需開刀、效果確切、成功率高，是TCCF的首選治療。覆膜支架又稱人工血管，近10年來逐漸成為外科血管重建技術(shù)的有效替代手段。目前僅有少量報道涉及覆膜支架的顱內(nèi)應用［3］。柔韌多孔網(wǎng)狀覆膜支架血管內(nèi)置入術(shù)既能閉塞頸內(nèi)動脈海綿竇瘺口，又不改變頸內(nèi)動脈的血液動力學狀態(tài)，而且能達到遠端彎曲頸內(nèi)動脈，是新近發(fā)展起來的栓塞頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的新技術(shù)［4］。我科2009年5月至2011年5月收治外傷性TCCF9例，均采用覆膜支架行血管內(nèi)治療，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組9例，男6例，女3例.年齡20～51歲，平均32.5歲。9例均為外傷所致。顱底骨折7例，鈍器傷1例，貫通傷1例。臨床表現(xiàn):搏動性突眼5例，眼球震顫伴顱內(nèi)雜音6例，視力障礙4例，鼻部大出血1例。表現(xiàn)眼部腫脹，眼球明顯外突，向上、向下、內(nèi)收及外展均受限，視力下降。結(jié)膜高度充血，眼眶上方聽診可聞及吹風樣雜音，無其它合并傷。均經(jīng)腦血管造影診斷為頸動脈海綿竇瘺A型(頸內(nèi)動脈主干與海綿竇交通)。9例患者經(jīng)植入帶膜支架后，腦血管造影顯示瘺口消失，患者顱內(nèi)雜音均于術(shù)后立即消失，8例患者眼球突出和球結(jié)膜瘀血于1周后恢復，視力障礙者于10 d后明顯好轉(zhuǎn)。

2 護理

2.1 術(shù)前準備:協(xié)助醫(yī)師完善術(shù)前各項常規(guī)檢查，如心、肺、肝、腎功能、血常規(guī)、血型等，術(shù)前4～6 h禁食，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，麻醉后留置導尿管，有股動脈插管者做好雙側(cè)腹股溝及會陰部皮膚消毒。為了使凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間輕度延長，使置入支架后不引起血栓形成或支架處狹窄，支架置入術(shù)前10 d開始口服抵克力得500 mg/d，腸溶阿司匹林100 mg/d。

2.2 心理護理:由于搏動性突眼和球結(jié)膜充血、水腫影響患者形象，顱內(nèi)血管雜音嚴重干擾休息，且伴有不同程度的視力障礙，患者心理壓力大。根據(jù)患者文化程度、性格類型進行心理護理，耐心與患者交流，講解帶膜支架治療的目的、步驟、優(yōu)點及注意事項，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡量消除其焦慮和恐懼感。

2.3 頸總動脈壓迫試驗的護理:頸動脈海綿竇瘺血管內(nèi)治療的最終目的是阻斷頸內(nèi)動脈瘺口的血流。為了保證患側(cè)頸動脈阻斷后不發(fā)生腦缺血，手術(shù)前都要進行患側(cè)頸總動脈壓迫試驗(Matas試驗)，促使willis環(huán)開放，以促進側(cè)枝循環(huán)的建立，為防頸動脈閉塞做準備。耐受試驗方法:觸壓患側(cè)頸動脈，同時觸摸患側(cè)顳淺動脈，當患側(cè)顳淺動脈搏動消失，顱內(nèi)血管雜音同時明顯減弱或消失，說明頸動脈壓迫確實。一般每次頸動脈壓迫持續(xù)20 min以上，4～5次/d。如果不能夠接受，可從5 min開始壓迫，逐漸增加壓迫時間，持續(xù)2～3周。按壓時注意評估患者的主訴，如果出現(xiàn)對側(cè)肢體麻木、失語、心悸、無意識障礙等腦缺血癥狀時立即停止按壓［5］。本組1例患者出現(xiàn)心悸，對側(cè)肢體麻木，無意識障礙，立即停止按壓，30 min后自覺癥狀消失，查頭CT未見梗塞灶。

2.4 眼部護理:由于TCCF的動靜脈短路，血液進入與海綿竇相通的眼靜脈中，眼部靜脈回流受阻，使眶內(nèi)靜脈壓增高致眶內(nèi)容物水腫，出現(xiàn)凸眼、角膜暴露、眼球活動受限、球結(jié)膜充血水腫、瞼結(jié)膜水腫外翻，視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮、嚴重導致視力下降、失明，角膜潰瘍、感染，做好眼部護理尤為重要［6］。給予患者白天用氧氟沙星眼藥水滴眼，2次/d，夜間用紅霉素眼膏涂眼，以防止結(jié)膜炎的發(fā)生。1例因右側(cè)球結(jié)膜高度充血并突出眼眶1.5 cm，為防止結(jié)膜潰爛、壞死，先以生理鹽水清洗眼部后再滴眼藥水，并持續(xù)以生理鹽水紗布覆蓋右眼［7］，患者眼部癥狀逐漸得到控制。

2.5 大量鼻出血的護理:本組1例發(fā)生鼻出血，患者可能伴有頸內(nèi)動脈假性動脈瘤引起鼻腔大出血。術(shù)前需嚴密觀察病人意識狀態(tài)、生命體征。發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生大出血時，及時通知醫(yī)生，給予患者精神安慰，使之能鎮(zhèn)靜配合治療，遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑。冰塊冷敷前額或鼻部、后頸部，用手指壓迫患側(cè)頸總動脈，按壓鼻翼、后鼻孔填塞碘紡紗條。嚴密觀察病人在鼻腔堵塞后是否再出血情況，囑病人將口中血液吐出，切勿咽下，按時測血壓，記錄出入量。

2.6 術(shù)后過度灌注綜合征的觀察 因外傷性海綿竇瘺，頸外動脈分支被撕裂而直接參與瘺口供血，可致正常腦血管自動調(diào)節(jié)機能損害。因患者腦組織已適應低血流狀態(tài)，突然閉塞瘺口后血流恢復正常，進入腦內(nèi)，由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能不良，引起腦過度灌注，導致腦組織水腫和出血［8］。故術(shù)后24～48 h內(nèi)，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化，根據(jù)醫(yī)囑給予甘露醇等藥物以減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。本組均靜脈輸注了甘露醇，無過度灌注表現(xiàn)。

2.7 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

2.7.1 穿刺點皮下出血護理:做到一看、二摸、三聽，即看有無血腫及范圍、摸血腫腫脹情況、聽血管雜音，判斷有無假性動脈瘤的危險［5］。如出現(xiàn)滲血及皮下血腫，應立即重新加壓包扎。

2.7.2 腦血管痙攣多由造影劑的刺激或術(shù)中反復多次插管的機械刺激造成?；颊弑憩F(xiàn)為頭痛、四肢發(fā)麻、短暫的意識喪失，應遵醫(yī)囑使用罌粟堿調(diào)整、尼莫同泵入，解除血管痙攣，本組有1例出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)對癥處理，癥狀消失。

2.7.3 腦梗死是頸動脈海綿竇瘺血管內(nèi)治療最嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后應注意觀察患者的意識變化及有無偏癱、失語現(xiàn)象。囑患者注意臥床休息3～4 d，避免劇烈咳嗽、頭部劇烈活動。

2.7.4 血栓形成與栓塞:術(shù)中插管對血管內(nèi)膜有不同程度的損傷，可引起血栓形成，術(shù)后鼓勵患者多飲水，降低血液黏稠度，促進造影劑排泄，預防血栓形成。術(shù)后應觀察穿刺點足背動脈搏動，肢端皮膚顏色、溫度。如出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢疼痛、足背動脈搏動減弱、感覺遲鈍等，應立即給予抗凝、溶栓治療［9］。本組病例均用低分子肝素鈣1500 IU皮下注射，Q12 h。使用抗凝劑期間監(jiān)測出凝血時間，觀察牙齦、黏膜、皮膚有無出血點。

3 結(jié)論

血管內(nèi)治療具有不必開顱，方法簡單，創(chuàng)傷小，治愈率高，術(shù)后患者恢復快等優(yōu)點，既可使TCCF的瘺口閉塞，又能保持頸內(nèi)動脈的通暢性，故已成為治療TCCF最可靠而有效的方法。術(shù)前全面評估患者，完善的術(shù)前準備，重視患側(cè)眼部護理、Matas試驗及術(shù)前心理護理，可以促使患者以良好的心理及機能狀態(tài)接受該介入治療方案。術(shù)后加強神經(jīng)系統(tǒng)體征及并發(fā)癥的觀察，指導抗凝藥物的規(guī)律使用為保證手術(shù)成功及促進患者康復有著重要的意義。

［1］ Tjoumakaris SI，Jabbour PM.Rosenwasser RH.Neuroendo—vascular management of carotid cavernous fistulae［J］.Neurosurg Clin N Am，2009，20(4):447 －452.

［2］ 余澤，馬廉亭，潘力，等.外傷性頸動脈海綿竇瘺血管內(nèi)治療及隨訪［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(8):47l－473.

［3］ 呂明，吳中學，姜除寒，等.血管內(nèi)帶膜支架在顱底血管性病變中的應用［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2007，23(3):430 －431.

［4］ Weber W，Henkes H，Dammer E，et aL.Cure of adireet carotid cavernous fistulas by endovas eularstent deployment［J］.Cerebrovasc Dis，2001，12(3):272 －275.

［5］ 賀慧蘭，申向英，慕彬，等.外傷性頸動脈海綿竇瘺血管內(nèi)栓塞治療的護理［J］.護士進修雜志，2008，23(21):1969 －1970.

［6］ 曾曉琴，黃燕梅，陳雪娟.血管內(nèi)栓塞治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的護理［J］.中國實用護理雜志，2006，22(3):26.

［7］ 汪沁芳，厲春林，曾瑩，等.2例頸內(nèi)動脈海綿竇瘺覆膜支架治療的圍手術(shù)期護理［J］.中華護理雜志，2008，43(12):1107.

［8］ 呂健，孫淑華，李俊.頸動脈海綿竇瘺圍術(shù)期護理進展［J］.解放軍護理雜志，2005，22(5):43.

［9］ 朱亞君.血管內(nèi)栓塞治療外傷性頸動脈海綿竇瘺的護理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(2):155.