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        鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤一例

        2012-04-08 22:36:08姚建慧施樂娟陳向平
        海南醫(yī)學(xué) 2012年18期

        姚建慧,施樂娟,陳向平

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)耳鼻咽喉科,上海202150)

        鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤一例

        姚建慧,施樂娟,陳向平

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)耳鼻咽喉科,上海202150)

        NK/T細(xì)胞淋巴瘤;鼻型

        NK/T細(xì)胞淋巴瘤(NK/T-cell lymphoma)是一種罕見的、特殊類型的結(jié)外原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(NHL),其瘤細(xì)胞大部分來源于外周NK細(xì)胞,少部分來自NK樣T細(xì)胞,有特定的免疫表型和基因型,其與人類皰疹病毒(EBV)感染高度相關(guān)。按照原發(fā)部位分為鼻型和鼻外型,前者常以鼻腔和面部中線的病變?yōu)樘卣?,后者常以呼吸道、消化道及皮膚等部位病變?yōu)槭装l(fā);既往也稱為致死性中線肉芽腫、壞死性肉芽腫、中線惡性網(wǎng)織細(xì)胞增生癥等,在REAL分類中被命名為血管中心性淋巴瘤[1]。本病在我國以及亞洲其他國家、南美洲地區(qū)有較高的發(fā)病率,而在西歐和北美地區(qū)則較少見。組織病理學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜,形態(tài)多樣,表現(xiàn)為嗜血管性,伴有血管壞死和以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。免疫組化染色表達(dá)NK相關(guān)抗原和T細(xì)胞分化抗原。本病具有高度的侵襲性,病程進(jìn)展快,早期臨床表現(xiàn)不典型,易對化療藥物產(chǎn)生耐藥性,其生存期短,預(yù)后較差。本文總結(jié)分析1例鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床特征,并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

        1 臨床資料

        患者,男,48歲,因雙側(cè)鼻塞、膿涕5年余,涕中帶血、發(fā)熱兩周于2010年4月12日入我院。患者入院前5年起有雙側(cè)鼻塞、流膿涕史,未就診,入院前半月起出現(xiàn)涕中帶血,伴發(fā)熱,體溫38℃左右,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診抗炎治療無效,鼻塞加重,轉(zhuǎn)來我院進(jìn)一步治療,做鼻竇CT檢查示鼻道內(nèi)軟組織密度影,遂擬“雙側(cè)鼻腔新生物惡性肉芽腫可能”收入住院準(zhǔn)備做活組織檢查?;颊甙l(fā)病以來,精神及食欲欠佳,大小便正常,無明顯消瘦史。入院查體:兩側(cè)頸部可觸及數(shù)個小淋巴結(jié),約1 cm大小,鼻翼腫脹,鼻腔內(nèi)有新生物,黏膜糜爛,并且附著有較多膿性干痂。鼻內(nèi)鏡下檢查,發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻腔鼻底部及鼻中隔有大量肉芽樣組織,鼻中隔前1/2穿孔約2 cm×3 cm,穿孔周邊均為肉芽樣組織,鼻咽部黏膜光滑,硬腭正中見一約1 cm大小淺表潰瘍,無出血,余查體未見明顯異常。實驗室檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞2.3×109/L中性59.5%,抗鏈球菌溶血素O(ASO)、類風(fēng)濕因子(RF)、單鏈-DNA、雙鏈-DNA均陰性,全身淋巴結(jié)B超兩側(cè)頸部見數(shù)個淋巴結(jié),最大13 mm×4 mm,皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清,肝膽B(tài)超正常,胸片正常,鼻竇CT示篩竇及右側(cè)上頜竇炎癥,鼻道內(nèi)軟組織密度影,鼻咽部軟組織增厚。

        患者入院后予靜滴抗生素、地塞米松10 mg×3 d,鼻塞緩解,硬腭處潰瘍消退,熱退,行鼻內(nèi)鏡下鼻腔新生物活檢,病理示NK/T細(xì)胞淋巴瘤,免疫組化檢查示CD3+、CD56+、LCA+;結(jié)合臨床表現(xiàn),病理學(xué)檢查及免疫組化結(jié)果,診斷為鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤,遂轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)一步放化療。

        2 討論

        非霍奇金淋巴瘤根據(jù)腫瘤細(xì)胞來源的不同分為B細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞3種。鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤起源于NK細(xì)胞和T細(xì)胞,本病為結(jié)外原發(fā)鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤,大部分為NK細(xì)胞來源,極少部分為細(xì)胞毒T細(xì)胞,該病的發(fā)生與EBV感染密切相關(guān)[2]。Aozasa等[3]報道,接觸殺蟲劑和有機溶劑也可能是本病的誘發(fā)因素。

        本病發(fā)生年齡大多為成年人,兒童病例罕見,男女比例各組報告各有不同,但男性比例明顯高于女性,中位年齡為40~50歲;多數(shù)病例發(fā)生于鼻部和咽喉以上部位,占60%~90%,鼻外型發(fā)生較少[4]。

        Stewart將本病臨床表現(xiàn)分為3期:(1)前驅(qū)期為一般鼻竇炎表現(xiàn),間歇性鼻塞,伴水樣或血性分泌物。鼻中隔可出現(xiàn)肉芽腫性潰瘍,亦可有鼻內(nèi)干燥結(jié)痂,此期可持續(xù)4~6周。(2)活動期鼻塞加重,有膿涕,常有臭味。全身狀況尚可,但納差,常有低熱。鼻黏膜腫脹、糜爛、潰瘍,呈肉芽狀,表面有灰白色壞死。多先累及下鼻甲和鼻中隔,隨后發(fā)展可發(fā)生鼻中隔穿孔或腭部穿孔,此期可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。(3)終末期患者體質(zhì)衰弱、惡病質(zhì),局部毀容。中線部位及其鄰近組織的黏膜、軟骨、骨質(zhì)可廣泛嚴(yán)重破壞,最后患者全身衰竭,出現(xiàn)高熱,肝脾腫大,肝功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血,終至死亡。根據(jù)癥狀,本病例應(yīng)屬于活動期。

        鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的確診主要依靠臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)學(xué)特征及免疫表型檢查,影像學(xué)檢查可有破壞性的表現(xiàn),但沒有特異性。在臨床上,呈快速發(fā)展的鼻腔、面中線破壞性病變,應(yīng)高度警惕本病的可能。臨床上該病例鼻腔局部伴有干痂、膿性分泌物和潰瘍糜爛等炎性表現(xiàn);病理特點為血管中心性病變,腫瘤細(xì)胞在血管壁內(nèi)大量浸潤并破壞血管壁,造成炎癥及壞死;腫瘤細(xì)胞形態(tài)大小不等,細(xì)胞核復(fù)雜多樣,背景表現(xiàn)為較多的反應(yīng)性炎癥細(xì)胞等表現(xiàn),與炎癥反應(yīng)較難鑒別,常需多次活檢,避免誤診和漏診。

        本例患者首先出現(xiàn)鼻部癥狀,為原發(fā)于鼻腔的NK/T細(xì)胞淋巴瘤,伴有硬腭處近中線的黏膜潰瘍,表現(xiàn)為鼻塞、膿涕,伴有涕中帶血及發(fā)熱,鼻竇CT提示鼻腔內(nèi)占位性病變,免疫組化示腫瘤細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記物CD3、CD56均陽性,符合鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。

        鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)與以下疾病相鑒別:(1)Wegener肉芽腫:多認(rèn)為與自身免疫有關(guān),病變累及鼻腔及鼻竇、口腔、咽、眼、耳等,還可發(fā)生在肺、腎及全身各部位,病理學(xué)特征為壞死性血管炎,可鑒別。(2)非特異性慢性潰瘍:為發(fā)生于口腔、硬腭部、咽部的慢性良性潰瘍,有局限性,無進(jìn)展性及破壞性,病理學(xué)表現(xiàn)為慢性炎性壞死肉芽腫組織,無異型淋巴細(xì)胞,免疫組化CD3、CD56為陰性。(3)原發(fā)于鼻腔的非霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞型和T細(xì)胞型:B細(xì)胞型淋巴瘤在西方國家較多見,鼻咽部為受累部位,鼻腔和面部中線破壞較少,T細(xì)胞型多為鼻腔受累和中線面部破壞,鑒別主要依據(jù)免疫表型。

        鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后較差,目前認(rèn)為以綜合治療為主,即采用聯(lián)合化療與放療相結(jié)合的治療方案??纱髣┝窟B續(xù)性放射治療,總劑量通常為50~60 Gy,可取得較好療效;化療方案以CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)為主,使用2~6個周期(每3周為一個周期);一般多在放射治療前或后進(jìn)行化療。目前國內(nèi)外對治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤的研究顯示,放療加含左門冬酰胺酶的化療及自體造血干細(xì)胞移植下超大劑量化療,可能是鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤新的治療選擇[5]。

        [1]Harris NL,Jaffe ES,Stein H,et al.A revised European-America Classification of lymphoid neoplasms;A proposal from the international Lymphoma Study Group[J].Blood,1994,84(5):1361-1392.

        [2]Liu A,Nakatsuka S,Yang WI,et al.Expression of cell adehesion molecules and chemokine receptors angioinvasiveness in nasal NK/ T-cell lymphoma[J].Oncol Rep,2005,13(4):613-620.

        [3]Aozasa K,Takakuwa T,Hongyo T,et al.Nasal NK/T-cell lymphoma epidemiology and pathogenesis[J].Int J Hematol,2008,87(2):110-117.

        [4]Wing-yan Au,Dennis D.Weisenburger Tanin intragum tomechal et al Clinical differences between nasal and extranasal natural killer T-cell lymphoma a study of 136 cases from the international Peripheral T-cell Lymphoma a Project[J].Blood 2008,113(17):3931-3937.

        [5]韓冬梅,陳協(xié)群,白慶咸,等.結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型25例預(yù)后因素探討[J].中華腫瘤雜志,2006,28(2):137.

        R739

        D

        1003—6350(2012)18—136—02

        10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.064

        2012-02-29)

        姚建慧(1975—),女,上海市人,主治醫(yī)師,學(xué)士。

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