王守利，崔鳳啟，劉國棟，閆立民，李會華，邵婷

(1.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京102401；2.北京市藥品監(jiān)督管理局房山分局，北京102401)

高齡自發(fā)性腦出血66例臨床分析

王守利1，崔鳳啟1，劉國棟1，閆立民1，李會華1，邵婷2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京102401；2.北京市藥品監(jiān)督管理局房山分局，北京102401)

目的探討高齡自發(fā)性腦出血的臨床特點和治療方法。方法回顧性分析良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的66例高齡(大于65歲)腦出血患者的臨床資料。結(jié)果66例患者隨訪6個月，存活45例，其中ADLⅠ級9例，ADLⅡ級17例，ADLⅢ級26例，ADLⅣ級12例，ADLⅤ級3例；死亡21例，死亡率為31.8%。結(jié)論高齡腦出血患者具有獨特的臨床規(guī)律，但高齡不是手術(shù)禁忌證。根據(jù)患者情況選擇合適的治療方式，可以改善預(yù)后。

自發(fā)性腦出血；高齡；手術(shù)

我科2006年2月至2010年12月共收治66例高齡腦出血患者，根據(jù)患者全身情況采取不同的治療措施，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例66例，年齡65～84歲(平均72.66歲)，其中男性31例，女性35例，全部經(jīng)CT確診為腦出血，從發(fā)病到入院時間為1～84 h。其中合并高血壓病51例，糖尿病23例，冠心病、慢性支氣管炎等心肺疾患47例；意識清楚8例，不同程度意識障礙57例。按王忠誠腦出血后意識狀況分級[1]：Ⅰ級10例，Ⅱ級25例，Ⅲ級12例，Ⅳ級11例，Ⅴ級8例。單側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大5例。單側(cè)巴氏征37例，雙側(cè)巴氏征23例。患者均行頭顱CT檢查，血腫量用多田公式計算，出血量＜40 ml 28例，40～80 ml 32例，＞80 ml 6例。出血部位在基底節(jié)區(qū)44例，皮層下13例，小腦5例，腦室出血3例，多部位出血2例，腦干1例。

1.2 輔助檢查血糖升高49例，血脂增高42例，電解質(zhì)紊亂48例，心電圖檢查異常57例。

1.3 治療方法全組患者入院后給予控制血壓、脫水降顱壓、預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療。同時，視具體情況分別行保守治療(29例)、腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)(22例)和開顱血腫清除術(shù)(15例)。

1.3.1 腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)采用錐顱血腫內(nèi)置入一次性無菌硅膠引流管，破入腦室且有腦積水者行雙或單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流。術(shù)后尿激酶2～4萬單位溶于生理鹽水2～4 ml，夾閉2～4 h后開放，每日注射1～2次，平均4.6 d后拔管，確診到手術(shù)時間平均為12 h。

1.3.2 開顱血腫清除術(shù)均在顯微鏡下進行手術(shù)。術(shù)前有腦疝者行大骨窗去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中減壓窗盡量延至顱底，經(jīng)側(cè)裂入路或皮層入路。注意保護血管，充分減壓；未腦疝者取小骨窗開顱，切開皮層進入血腫腔清除血腫。

2 結(jié)果

66例隨訪6個月，存活45例，采用日常生活能力(ADL)分級法評估預(yù)后：其中ADLⅠ級8例，ADLⅡ級17例，ADLⅢ級25例，ADLⅣ級12例，ADLⅤ級4例；死亡21例，死亡率為31.8%。其中死于繼發(fā)性腦干損傷13例，再出血6例，肺部感染呼吸衰竭1例，腎功能衰竭1例。并發(fā)癥多見，其中肺部感染32例，上消化道出血25例，泌尿系統(tǒng)感染29例，電解質(zhì)紊亂23例，腎功能衰竭5例，心功能衰竭6例。

3 討論

高血壓腦出血是指由于高血壓伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致的腦內(nèi)血腫，是老年人的常見病、多發(fā)病，有較高的病死率和致殘率，保守治療的病死率高達40%～70%[2]。對于高齡危重患者的治療，大部分患者家屬和臨床醫(yī)生都傾向于保守治療。Becker等[3]發(fā)現(xiàn)臨床上對病情嚴(yán)重、估計預(yù)后不良的患者傾向于放棄治療，而高齡本身也是導(dǎo)致醫(yī)生和家屬治療不積極的原因之一。同時高齡患者由于腦萎縮明顯，顱內(nèi)代償空間較大，為保守治療提供了條件。但老年人全身器官功能減退，基礎(chǔ)疾病多，長期臥床、營養(yǎng)障礙等易引起各種并發(fā)癥，如感染、消化道出血、腎衰等，保守治療勢必延長血腫吸收時間，增加上述情況帶來的風(fēng)險。我們認(rèn)為，高齡并不一定是手術(shù)禁忌，掌握好手術(shù)指征，根據(jù)每位患者的臨床特點，制定個性化的治療方案，也可取得令人滿意的結(jié)果。

3.1 手術(shù)時機高血壓腦出血在短時間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫，破壞周圍神經(jīng)元，引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高。早期手術(shù)使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能。目前大多數(shù)主張在超早期即發(fā)病后6～7 h內(nèi)手術(shù)。對于鉆孔引流患者，注入尿激酶時間多在24 h之后以防止再出血。

3.2 手術(shù)方式高齡患者手術(shù)風(fēng)險高，手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。各手術(shù)方式都有優(yōu)缺點，我們根據(jù)患者的具體情況決定手術(shù)方式，對于意識障礙Ⅱ、Ⅲ級患者，或意識障礙Ⅳ級合并嚴(yán)重的心、肺等疾患，早期行微創(chuàng)治療能明顯縮短病程，提高其預(yù)后生活質(zhì)量。而意識障礙Ⅳ、Ⅴ級患者有腦疝早期跡象，或單側(cè)瞳孔散大者不宜行鉆孔引流術(shù)，行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，出血破入腦室且有腦積水者行雙或單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺引流。通常出血量＞30 ml即可考慮手術(shù)，筆者觀察發(fā)現(xiàn)，＜40 ml的幕上血腫無腦疝跡象，考慮與老年人腦組織萎縮，顱內(nèi)代償空間大有關(guān)。因此，老年人40 ml以下的幕上出血，未采取開顱血腫清除術(shù)。

3.3 并發(fā)癥的防治術(shù)后控制血壓極為重要，早期術(shù)后血壓不穩(wěn)是導(dǎo)致再出血的主要因素。將血壓調(diào)控在一個合理的水平，需做好血壓監(jiān)測，應(yīng)用烏拉地爾、硝普鈉等藥物，必要時加用鎮(zhèn)靜劑避免患者躁動。2011版腦出血治療指南中指出：將急性腦出血患者的收縮血壓從150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)快速降至140 mmHg很可能是安全的。盡早行氣管切開術(shù)，應(yīng)用抑酸劑防治應(yīng)激性潰瘍，抗癲癇治療但用較小劑量，防治水、電解質(zhì)紊亂等。早期配合高壓氧治療，并進行肢體、語言、心理等康復(fù)治療，結(jié)合內(nèi)科的綜合治療使高血壓腦出血的療效顯著提高[4]。

總之，對于高齡腦出血，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧莆蘸猛饪浦委煹倪m應(yīng)證、治療原則及方法，能提高手術(shù)治療的成功率，降低死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：866-867.

[2]趙程欣,羅俊生.老年高血壓腦出血的外科治療[J].中國老年學(xué)雜志,2008,28(24)：2513-2515.

[3]Becker KJ,Baxter AB,Cohen WA,et al.With drawal of support intra cerebral hemorrhage may lead to self fulfilling prophecies[J]. Neurology,2001,56：766-772.

[4]潘均喜.腦出血的治療進展[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5)：290-292.

R743.34

B

1003—6350（2012）18—043—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.019

2012-3-1)

王守利(1973—)，男，河北省故城縣人，主治醫(yī)師，學(xué)士。