吳婷婷 徐敏 劉立林 賈麗麗 王慧

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210002）

腎病綜合征是一組由多種病因引起的腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失，導(dǎo)致一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。以大量蛋白尿、低清蛋白血癥、高脂血癥，不同程度的水腫為臨床表現(xiàn)?？赡嫘院蟛堪踪|(zhì)腦病綜合征（Reversible Posterior Leukoen Cephalopathy Syndrome RPLS）1996年由 Hinchey首先報道[2]，它以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺障礙、惡心、嘔吐、智力下降、意識障礙以及精神異常為主要臨床表現(xiàn)。神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為可逆性，以大腦后部白質(zhì)為主要損害部位，亦可累及其他部位白質(zhì)及皮層，在給予及時有效治療后，患者的癥狀、體征、神經(jīng)影像學(xué)檢查可以完全恢復(fù)，但治療不及時，可并發(fā)腦梗塞、腦出血，甚至死亡[3]。我科于2011年1月收治一例復(fù)發(fā)的難治性腎病綜合征患兒，該患兒并發(fā)了可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征。經(jīng)精心的治療和護理兇險并發(fā)癥得以控制，患兒病情平穩(wěn)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，6歲。4年前確診為腎病綜合征，期間頻繁復(fù)發(fā)，平均每半年復(fù)發(fā)一次。此次復(fù)發(fā)因上呼吸道感染，出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，腹部出現(xiàn)腹水，伴尿量減少，尿蛋白＋＋＋，擬“腎病綜合征”于2011年1月入住我科。入院時體溫38.3 ℃，血壓115／70mmHg，體重26.5kg，實驗室檢查：血白細(xì)胞12.1×109／L，血紅蛋白76g／L，血清蛋白41g／L，甘油三酯脂2.9mmol／L，膽固醇6.7mmol／L，血肌酐64μmol／L，尿素1.2mmol／L，血鈉126mmol／L，鉀5.9mmol／L，鈣1.4mmol／L。入院后予對癥支持抗感染治療。于入院的第3天凌晨5時突然出現(xiàn)嗜睡，意識障礙，呼之不應(yīng)，當(dāng)時血壓為170／130mmHg，于6∶20患兒出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為咖啡色，并抽搐一次，持續(xù)時間約2min 30s，隨后出現(xiàn)頭痛、視物不清。根據(jù)臨床癥狀、CT及MRI的檢查確診該患兒為腎病綜合征并發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病。

治療方法和轉(zhuǎn)歸：主要是對癥治療，住院期間使用硝苯地平片舌下含服，貝那普利片口服，硝普鈉注射劑靜脈泵推注降血壓；甘露醇、呋塞米注射劑靜脈快速滴注降顱壓；減量免疫抑制劑他克莫司膠囊（FK 506）使用；哌拉西林他唑巴坦注射劑，泰能注射劑抗感染；苯巴比妥鈉注射劑，地西泮注射劑鎮(zhèn)靜止痙；脈絡(luò)寧注射劑治療腦缺血；泮托拉唑注射劑，奧美拉唑注射劑，氨甲環(huán)酸注射劑應(yīng)激性消化道出血治療；予肺力咳糖漿口服，及霧化吸入止咳；使用冰袋，口服氨咖黃敏片降溫，予白蛋白注射劑、丙種球蛋白注射劑增強機體抵抗力等治療。住院16d病情好轉(zhuǎn)出院，出院時，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，生命體征平穩(wěn)，全身浮腫明顯消失，體重為24.8kg，患兒神智清楚，視遠(yuǎn)處的大件物品清晰，如看電視間隔距離為5m時，很清晰；但看近處的小物品及時間較長就感覺到模糊，如玩拼圖時，使用小拼圖（拼圖規(guī)格：長和寬均為1cm），能持續(xù)進行7～8min患兒就出現(xiàn)視力模糊，出院后1個月來院復(fù)查，影像學(xué)檢查恢復(fù)正常，視物清晰、恢復(fù)正常水平。

2 護理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 患兒持續(xù)高血壓期間我們使用心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征及電解質(zhì)改變，根據(jù)病情每15～30min監(jiān)測一次血壓，嚴(yán)密觀察心電圖波形的變化，及時發(fā)現(xiàn)和識別，主動向醫(yī)生匯報病情，有效地予對癥治療，給予持續(xù)的低流量吸氧2L／min。意識不清時，保持患兒呼吸道通暢，及時予以吸痰、保持頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生窒息。24h特級護理，密切觀察血壓的波動、嘔吐物的色和量，高熱期間監(jiān)測體溫＞6次／d，及時了解患兒的意識狀況，并積極予以處理。及時準(zhǔn)確記錄24h出入量，及時與醫(yī)生溝通，觀察指標(biāo)及用藥效果。由于醫(yī)護共同努力，患兒未再出現(xiàn)因高血壓而抽搐，意識漸漸恢復(fù)，病情轉(zhuǎn)危為安。于住院的第6天患兒由視力喪失逐漸轉(zhuǎn)為視力模糊，第7天開始視力基本清晰；第11天血壓恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)，停用硝普鈉注射泵。

2.2 基礎(chǔ)護理 患兒持續(xù)高血壓期間，同時伴隨著頭痛、抽搐，惡心、嘔吐、意識障礙時，我們將其安置在單人房間，盡量去除一切干擾因素，保持病室安靜，光線暗淡，以預(yù)防抽搐，減少對患兒體位的更換，以免發(fā)生腦出血或形成腦疝等并發(fā)癥，24h特級護理，合理安排家人的探視，每日在治療前30min予以探視，每次最多2人。我們將患兒前一天的情況匯報給家長，并留有足夠的時間讓其與患兒進行交流，使患兒感受家人的關(guān)愛，對治療充滿信心；及時處理患兒的嘔吐物，保持床單位及患兒衣物的整潔、干凈，病室每日開窗通風(fēng)2次，嘔吐物為咖啡色時，讓患兒暫禁食，予周圍靜脈營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患兒的嘔吐情況好轉(zhuǎn)，在嘔吐后的第5天給予少量的稀飯和面條，少量多餐進食，全天食物總量約200～300g?；純核[嚴(yán)重階段，嚴(yán)格限制每日的飲水量；對患兒已出現(xiàn)的視力障礙，在其視力喪失的前3d，我們使用善意的謊言，予佩帶一個“眼罩”，讓其安心休息，減輕其心理負(fù)擔(dān)，同時做好眼部護理，我們也經(jīng)常予以表揚、鼓勵患兒，使其配合治療。

2.3 心理護理 患兒視力喪失造成恐懼心理，我們盡量回避她關(guān)注的眼睛問題，或是解釋說：現(xiàn)在戴上“眼罩”是病情需要，等到眼睛充分休息后，會將其撤掉。對于家長的無助、不敢面對現(xiàn)實、焦慮急躁心情與情緒，以及患兒失明什么時候會好，會不會留下后遺癥等問題，我們要理解家長的心情，傾聽家長的心聲，耐心與患兒家長進行交流，講解一些關(guān)于疾病的有關(guān)知識，告知家長我們會積極治療原發(fā)病，并控制并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒及家長的心理壓力，使其能真正理解，正確對待疾病，配合醫(yī)務(wù)人員進行治療[4]。

2.4 用藥護理 向患兒家長解釋患兒需長期規(guī)律服用潑尼松片及使用免疫抑制劑他克莫司膠囊治療，極易誘發(fā)或加重感染，而感染又是最常見的并發(fā)癥。它不僅可使病情反復(fù)，影響治療效果，重者可直接導(dǎo)致死亡。我們遵醫(yī)囑先后使用哌拉西林他唑巴坦注射劑、泰能注射劑抗感染；指導(dǎo)患兒減量服用他克莫司膠囊，同時做好患兒的保護措施，避免在免疫抑制劑減量期間加重病情，以便順利度過藥量的調(diào)整。使用白蛋白及丙種球蛋白注射劑期間，結(jié)合此類藥物的特點，我們選擇相對較粗、直的血管予以留置套管針，有效地避免靜脈炎的發(fā)生。使用硝普鈉注射液時，采用微量泵勻速輸入既能維持恒定的濃度和滲透壓，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 出院宣教 囑家長按醫(yī)囑規(guī)律給患兒服藥，并觀察藥物的反應(yīng)，重視患兒的主訴，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀要及時就診，以便及時治療原發(fā)病預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；予以低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日鈉鹽不超過3g（包括鈉鹽、醬油、味精的含量）。如出現(xiàn)水腫時，建議少飲水，少進食含水分多的流質(zhì)，如稀飯、湯、飲料、牛奶等。少尿期間，禁止進食含鉀高的食物，如香蕉，可進食含維生素C豐富的獼猴桃、橙子等，平常也可進食木耳、香菇等含鐵豐富的食物，予以補血?；純喝粘Ｉ钪锌蓞⒓右恍┝λ芗暗捏w育運動，如散步、早操等，以增強機體抵抗力。

3 小結(jié)

RPLS具有可逆性的特點，臨床上要積極有效地采取措施治療原發(fā)病，控制并發(fā)癥的發(fā)展，減少后遺癥和病死率的發(fā)生，針對原發(fā)病做好相關(guān)的健康宣教，使家長能在日常生活中合理安排患兒的飲食，適當(dāng)增強機體抵抗力，以促進疾病的康復(fù)，減少疾病的復(fù)發(fā)，維護患兒的健康。

[1]崔焱.兒科護理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：216-219.

[2]Hinchey I，Chaves I，Appignani B.et al.A reversible posterior leukoen cephalopathy syndrome[J].N Engl Med，1996，334：494-500.

[3]Ozeakar ZB，Ekim M，F(xiàn)itoz S，et al.Hypertension induced reversible posterior leukoen cephalopathy syndrome：a report of two cases[J].Eur J Pedialr，2004，163（12）：728-730.

[4]黃明珍.一例口服抗血小板藥物患者肌肉注射致臀部血腫的原因分析與護理[J].護士進修雜志，2009，24（18）：1720-1721.