覃倩 代少君 葉蕾

（北京積水潭醫(yī)院小兒骨科，北京 100035）

骨肉瘤是最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，兒童及青壯年常見，尤其好發(fā)于兒童的生長高峰期。骨肉瘤是從間質(zhì)細(xì)胞發(fā)展而來，生長迅速，組織破壞力強，病情進展快。近年來主要采用聯(lián)合大劑量化療后保肢治療，即行整段切除滅活后異體骨移植或關(guān)節(jié)置換，使肢體的截肢率明顯降低[1]。但對于保肢治療失敗的患者，半骨盆截肢術(shù)仍是解決問題的終極手段。半骨盆截肢術(shù)又稱髂腹間截骨術(shù)、骨盆腹間截肢術(shù)、骨盆橫行截肢術(shù)、半骨盆切除術(shù)（Jaboulay截肢術(shù)），是指沿一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合將患側(cè)骨盆連同下肢一并切除[2]。半骨盆截肢術(shù)是唯一可對腫瘤根治切除的手術(shù)，被認(rèn)為是挽救生命、治療腫瘤的重要措施[3－4]。我科2010年對2例股骨骨肉瘤患兒實施半骨盆截肢術(shù)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 例1，男，8歲，因6d前跪于床上時，右大腿近端突發(fā)性劇烈疼痛、畸形伴運動障礙，于2009年12月23日入院。取病理活檢后經(jīng)全科查房及院外多方專家會診，診斷為右股骨毛細(xì)血管擴張型骨肉瘤，BrodersⅣ級，于2010年2月23日在全麻下行右半骨盆截肢術(shù)。手術(shù)及化療期間嚴(yán)密監(jiān)測患兒各項生命指標(biāo)，給予精心護理，于2010年3月30日出院。未發(fā)生殘端感染及褥瘡，隨訪一年未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

例2，女，7歲，因左大腿遠(yuǎn)端疼痛，步態(tài)跛行2月于2010年4月9日入院，全面檢查后診斷為左股骨多中心骨肉瘤，兩次全身骨掃描發(fā)現(xiàn)病情進展迅速，左股骨近端發(fā)現(xiàn)新病變，于2010年6月1日在全麻下行左半骨盆截肢術(shù)，術(shù)后患兒夜間疼痛劇烈，出現(xiàn)幻肢痛、體溫偏高、便秘，尿液中發(fā)現(xiàn)面包渣樣物質(zhì)，我們對其進行一系列綜合護理后，疼痛減輕，體溫、大小便恢復(fù)正常，逐漸接受軀體缺失的事實，于2010年6月16日出院。未發(fā)生殘端感染及褥瘡，3個月后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前繼續(xù)治療。

1.2 治療方法 術(shù)前進行甲氨蝶呤及順鉑局部動脈灌注化療各一次，化療評估良好，即臨床上疼痛部分緩解、腫瘤變硬、腫塊縮小、局部水腫消退等；實驗室檢查堿性磷酸酶（ALP）和乳酸脫氫酶（ADH）下降；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤骨化增加、邊界清楚后，在全麻下行半骨盆截肢術(shù)，并清掃附近淋巴結(jié)，術(shù)中注意保護盆腔臟器，術(shù)后局部彈力繃帶加腹帶加壓包扎，放置引流管。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 化療護理

2.1.1.1 甲氨蝶呤化療 為保證達到理想的血藥濃度，在甲氨蝶呤化療的4～6h給予患兒控制飲水，責(zé)任護士告知患兒及家長取得理解配合，讓患兒觀看動畫片或為其講故事分散飲水欲望，同時將水和飲料等撤離患兒視線內(nèi)。之后至抽取第24h血藥濃度期間，給予適量飲水，用量杯，飲水量控制在3 000ml以內(nèi)，但需確保尿量達到2 500ml／d，以防腎功能損害。化療24h后，給予患兒大量飲水以排除體內(nèi)毒素，保護腎臟，此時每日尿量需大于3 000ml／d，家長與責(zé)任護士加強監(jiān)督和誘導(dǎo)，采取獎勵和邊游戲邊喂水的方法加大患兒飲水量。甲氨蝶呤常見不良反應(yīng)為黏膜破潰，為患兒進食溫軟、清淡食物，化療期間給予亞葉酸鈣9mg加生理鹽水100ml配制的溶液進行含漱，以減輕甲氨蝶呤對口腔黏膜的刺激。注意患兒排便情況，防止便秘及便血的發(fā)生。例2患兒術(shù)后3d未能自主排便，我們?yōu)榛純赫{(diào)整飲食，協(xié)助患兒多飲水，進食富含纖維素食物，5d后仍未解大便，給予開塞露入肛軟化糞便效果不明顯，責(zé)任護士戴手套入肛協(xié)助排便，解決了患兒便秘問題。另外，化療后6h開始給予亞葉酸鈣9mg q 6h共12次肌注解毒，后由于肌注頻繁，患兒產(chǎn)生恐懼并抵觸，責(zé)任護士與醫(yī)生協(xié)商并經(jīng)高年資醫(yī)生會診后改為靜脈滴注加小壺，減輕患兒痛苦。

2.1.1.2 順鉑化療 順鉑局部動脈灌注前測血肌酸磷酸激酶（CPK）以了解患肢肌肉功能和監(jiān)測堿性磷酸酶（AKP），觀察對化療藥物的敏感性。灌注后，給予患兒平臥制動6h，彈力繃帶加壓包扎，以鹽袋壓在股動脈穿刺處，觀察患兒有無惡心、嘔吐等反應(yīng)，24h內(nèi)密切觀察患肢末梢血運、感覺和活動等情況。2例患兒均未發(fā)生異常反應(yīng)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項術(shù)前檢查，全面了解患兒全身狀況；給予患兒高蛋白、高熱量、高纖維素飲食；與醫(yī)生一起制定適宜的止痛計劃，保證患兒良好睡眠；保證患兒安全，防止病理性骨折的發(fā)生；術(shù)前指導(dǎo)家長協(xié)助患兒床上大小便，以便于術(shù)后適應(yīng)；術(shù)前禁食水。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后一般護理 術(shù)后責(zé)任護士動態(tài)監(jiān)測患兒生命體征變化，保持各管路通暢，防治患兒踢鬧致管路脫出；觀察引流液及尿液性質(zhì)，拔尿管前碘伏擦拭會陰，2次／d，拔尿管后改用溫水，1次／d擦洗，防止尿路感染；床邊備沙袋，以防動脈結(jié)扎縫線脫落造成大出血；在患兒身下墊全棉浴巾，并經(jīng)常更換，增加舒適，防止壓瘡?；純盒g(shù)后常有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血小板降低等，如例2患兒術(shù)后3d夜間體溫超過38.5℃，給予冰袋降溫、酒精擦浴及口服退燒藥后，體溫得到控制。術(shù)后第2天責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)患兒尿液中有面包渣樣物質(zhì)，立即協(xié)助患兒增加飲水量，并適當(dāng)增加會陰護理次數(shù)后尿液逐漸恢復(fù)清亮。

2.2.2 殘端的觀察和護理 術(shù)后殘端用彈力繃帶包扎，以促進組織愈合，減輕殘端腫脹與疼痛；用軟布或純棉毛巾墊高殘端，促進靜脈血液回流，注意觀察殘端末梢血液循環(huán)、顏色、皮溫、感覺，有無腫脹發(fā)紅、滲液、皮膚壞死等，2例患兒術(shù)后殘端傷口均有輕微腫脹發(fā)紅，少量滲液，責(zé)任護士1次／d為患兒清潔傷口，并遵醫(yī)囑合理用藥后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染；傷口拆線后在專業(yè)人員指導(dǎo)下責(zé)任護士定期為患兒患肢殘端均勻壓迫和按摩，并逐漸增加力度，強化皮膚的韌性和肌肉力量。

2.2.3 疼痛和幻肢痛的護理 例2患兒術(shù)前夜間疼痛劇烈，術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛，嚴(yán)重影響患兒睡眠，加重其緊張情緒，而緊張情緒又導(dǎo)致了患兒對疼痛更加敏感，形成惡性循環(huán)。我科采取的措施是：為患兒準(zhǔn)備書籍、模型玩具、小禮物等，責(zé)任護士與家長共同參與鼓勵患兒，為患兒講故事或動員其他小朋友與其一同玩游戲，分散患兒對疼痛的注意力，減少白天睡眠時間，保證夜間睡眠質(zhì)量；在術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)，傷口無滲血后，指導(dǎo)家長協(xié)助患兒用手有節(jié)律地輕輕拍打殘端，促進循環(huán)，減輕水腫，同時使患兒從觸覺的感受中體會并認(rèn)可肢體缺失的事實，利于消除幻肢痛這一主觀感覺；針對患兒夜間劇痛的特點，臨睡前給予患兒用溫水擦拭健側(cè)肢體、喝熱奶、聽舒緩音樂、輕輕撫觸患兒，適當(dāng)給予安慰劑并暗示止痛效果很好，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜催眠藥，使患兒精神放松后慢慢入睡。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理

2.2.4.1 腹腔臟器損傷 觸診腹部是否平軟，有無腹痛、腹脹，如腹部劇痛或出現(xiàn)板狀腹，可能發(fā)生腹腔臟器損傷，需及時通知醫(yī)生處理或再次手術(shù)。

2.2.4.2 盆腔臟器損傷 （1）直腸損傷：為避免術(shù)中傷及直腸，在術(shù)前為患兒插入肛管以確定直腸位置，術(shù)后注意患兒排氣、排便情況，如排氣不暢可給予開塞露協(xié)助排氣，如出現(xiàn)便血應(yīng)警惕發(fā)生直腸損傷；（2）尿道損傷：術(shù)前常規(guī)放置留置尿管，術(shù)后觀察尿液是否清亮，顏色是否淡黃，如尿色粉紅甚至血性，警惕發(fā)生尿道損傷；（3）會陰腫脹：術(shù)中可能牽拉精索或損傷會陰部軟組織，造成術(shù)后會陰腫脹，我科常采用硫酸鎂溶液濕敷消腫。兩例患兒術(shù)后均出現(xiàn)會陰腫脹，用硫酸鎂濕敷2d后逐漸消腫。

2.2.4.3 活動性出血 術(shù)后如血壓快速下降提示活動性出血，血壓持續(xù)降低而未見傷口明顯滲血，提示可能為腹腔臟器損傷出血。如發(fā)生動脈縫線脫落造成的大出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生手術(shù)修補。

2.2.4.4 殘端感染 由于手術(shù)切除范圍廣，出血多，創(chuàng)口易出血積液，且臨近肛門、會陰，患者經(jīng)化療或放療，抵抗力低，感染幾率大。術(shù)后我們除遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素外，在患兒大小便時注意保護創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔干燥，換藥時觀察傷口有無紅腫壓痛及滲液，盡早發(fā)現(xiàn)感染。

3 小結(jié)

半骨盆截肢術(shù)是一種嚴(yán)重破壞性手術(shù)，殘疾的形成改變了患者日常生活的形態(tài)，影響個體的生理功能的發(fā)揮，并產(chǎn)生許多心理社會問題。骨肉瘤是惡性腫瘤，截肢后并不代表疾病的痊愈，還需繼續(xù)接受化療，以提高5年生存率。

[1]胡云洲，裴福興.骨腫瘤的保肢手術(shù)[J].臨床骨科雜志，2000，3（3）：233-234.

[2]周鵬鶴，梅炯.半骨盆截肢及康復(fù)研究進展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（17）：2980-2982.

[3]戴尅戎.半骨盆截除術(shù)后的功能重建[J].國外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊，2004，25（1）：3-4.

[4]胡永成，范順武，郭衛(wèi)，等.骨肉瘤保肢座談會會議紀(jì)要[J].中華骨科雜志，2000，20（7）：390-392.