顏桂蘭 李國祥 茍欣 馮新富

（貴州省人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽 550002）

2004～2009年我院采用微創(chuàng)的方法即利用十二指腸鏡、腹腔鏡及纖維膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石38例，效果滿意，現(xiàn)就臨床資料分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 統(tǒng)計我院2004年～2009年采用微創(chuàng)治療膽總管結石合并膽囊結石38例，其中，男20例，女18例，最大年齡72歲，最小年齡34歲，平均44.50歲。術前合并原發(fā)性高血壓3例，Ⅱ型糖尿病3例，經(jīng)圍手術期處理正常后方予手術。術前經(jīng)B超、核磁共振檢查明確診斷為膽總管結石合并膽囊結石，膽總管結石直徑大于1cm，ERCP取出困難者。所有病例不伴有膽管炎。

1.2 方法 術前1d所有患者均用十二指腸鏡行ERCP并保留鼻膽管引流。術日，平臥位，全麻，常規(guī)消毒敷蓋，按四孔法放入腹腔鏡器械，通過劍下10mm Troca放入結石收集袋于肝下，先分離出膽囊管打一結，但不剪斷。提起哈氏袋借以辨認膽總管、肝總管，明確三管關系后，在三管交界處無血管區(qū)穿刺膽總管，然后用剪刀縱形剪開膽總管約1～1.5cm，此時，可見到留置在膽總管內(nèi)的鼻膽管前端。從劍突Troca或乳中線Troca放入5mm纖維膽道鏡探查膽總管，發(fā)現(xiàn)結石后用長彎分離鉗或取石網(wǎng)取石，取出之結石即刻放入結石收集袋內(nèi)。取完結石后再用纖維膽道鏡探查膽總管、肝總管、左右肝管，證實膽管通暢確認無異常后，用0／4可吸收線行膽總管前壁連續(xù)縫合并漿肌層加強，打結應打4重結，以免滑脫。證實縫合可靠、無滲漏，離斷膽囊管遠端、威克帶鎖止血夾夾閉膽囊動脈，離斷動脈遠端。分離切割膽囊系膜切除膽囊。吸盡腹腔滲液，溫氏孔處置管引流，從腋前線戮孔引出。證實膽囊床無活動性出血、無誤傷后，將膽囊放入結石收集袋內(nèi)，將袋與結石一起從臍下戮孔引出，常規(guī)結束手術。

1.3 結果 全組患者均成功施行微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除及腹腔鏡下膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡取石術。術中取石最多5枚，最少1枚，最大2.5cm。術后禁食、抗感染、補液維持水電解質平衡。術后鼻膽管引流出膽汁，每天約200～400ml。手術時間最長3h40min，最短2h20min，平均2h40min。出血量20～50ml。術后第1天可下床活動，第3天拔出腹腔引流管，第4天拔出鼻膽管并進流質或半流質飲食，拆出縫線，術后7d出院。本組患者恢復順利，均痊愈出院，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 鼻膽管的護理 鼻膽管通暢的引流對緩解膽壓，保證切開膽總管的愈合起至關重要的作用。正常每天引流出金黃色清亮膽汁200～400ml，若有異常要及時報告醫(yī)生。鼻膽管末端較細，不能直接接引流袋，可用2ml針管外筒轉接，通常在術后4d拔管。

2.2 腹腔引流管的護理 腹腔引流管通常放于溫氏孔，為預防膽漏而放置，術后僅有10ml左右引流液，術后第3天應無引流液，可拔出。如引流液較多、且為黃色，可能出現(xiàn)膽漏要及時報告醫(yī)生。

2.3 人性化護理 術前給病人講解微創(chuàng)治療肝總管結石的醫(yī)學知識，解除其對手術的恐懼，配合治療。術后第1天給予止痛劑，讓病人在夜間可安靜入睡，在無痛中康復是護理不可忽視的一個環(huán)節(jié)。

3 討論

3.1 用微創(chuàng)的方法即利用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡完成膽總管切開探查、取石、引流并一期縫合，具有損傷小、出血少、疼痛輕，明顯縮短患者住院時間等優(yōu)點，特別適合膽囊結石合并膽總管大結石（直徑＞1cm）或經(jīng)EST取石困難者。腹腔鏡膽道探查術（LCDE）在國內(nèi)外開展僅10年左右時間，據(jù)不完全統(tǒng)計也只不過作了數(shù)千例，在已開展LC手術的多數(shù)醫(yī)院還沒有作這方面的工作，就其原因：（1）認為LCDE不如開腹膽道手術方便、自如和得心應手；（2）認為腹腔鏡膽道手術太難，又缺乏有經(jīng)驗的醫(yī)師指導；（3）處理繼發(fā)性膽管結石沒有EST（經(jīng)內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術）方便。然而EST雖然是一種簡捷有效的處理膽道結石的方法，但其并發(fā)癥相對較高，膽總管結石EST后膽道疾病復發(fā)率為12%左右[1]。EST關鍵是破壞了括約肌功能，因此，應避免不必要的EST。EST死亡率據(jù)文獻[2]報道為0.5%～1.0%，后期并發(fā)癥如膽管狹窄及返流性膽管炎等。因此，外科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師對這種治療方法有不同的看法和評價。LCDE與傳統(tǒng)手術比較具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復快等已是不爭的事實，隨著腔內(nèi)縫合打結技術的改進，具有一定經(jīng)驗的腔鏡醫(yī)師通過訓練，大多都能順利完成這種手術。

3.2 膽管引流問題 腹腔鏡膽道切開取石后放置T管引流[3]，沿襲了傳統(tǒng)的膽道手術方式，由于腔鏡手術腹內(nèi)臟器組織很少發(fā)生粘連，T管周圍難以形成竇道，拔T管時間較傳統(tǒng)方法大大延長。有報道[4]在術后38～60d時拔管，發(fā)生膽汁性腹膜炎。我們認為沒有微創(chuàng)的優(yōu)點，應盡量少采用。

[1]和華，李國祥.微創(chuàng)技術治療膽總管結石的進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（1）：70.

[2]何國杰，姚禮慶，高衛(wèi)東，等.內(nèi)鏡在治療膽總管結石中的應用價值[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（1）：39.

[3]陳訓如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術學[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2000：252-253.

[4]陳訓如，羅丁.腹腔鏡手術的并發(fā)癥與對策[J].昆明：云南科技出版社，1997：165.