王明珠，趙嘉懿，蔣偉亞，王曄愷

（舟山醫(yī)院，浙江舟山 316004）

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱包繞肱骨頭前后方形成的袖套樣結(jié)構(gòu)，主要功能是控制肩關(guān)節(jié)運動，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。隨著年齡增長肩袖可發(fā)生退行性變，肩袖損傷在老年人中較為常見［2］，其所造成的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡或小切口下肩袖修補是目前臨床常用的修復(fù)方式，但手術(shù)只為肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件，術(shù)后進行系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)鍛煉是保證肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。2009年1月至2010年12月，本院骨科對25例老年肩袖撕裂修補術(shù)后患者實施規(guī)范化康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組25例，其中男9例、女16例；年齡60～78歲，平均66.57歲；左肩4例，右肩21例，均為慢性損傷；患者肩關(guān)節(jié)外展、上舉障礙，疼痛弧征和Neer肩撞擊試驗［3］陽性，關(guān)節(jié)鏡檢查顯示完全撕裂18肩、大部撕裂7肩，均在關(guān)節(jié)鏡下行肩峰成型、無結(jié)錨釘固定術(shù)。

1.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 參考相關(guān)文獻［4，5］，為老年肩袖撕裂修補術(shù)后患者制訂為期24周的康復(fù)鍛煉計劃，分5個階段實施，每個階段都有明確的康復(fù)目標、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及康復(fù)注意事項?；颊咴谠浩陂g發(fā)放康復(fù)手冊、鍛煉項目教育光盤及一對一康復(fù)鍛煉指導(dǎo)；出院后，病區(qū)康復(fù)指導(dǎo)護士每周電話隨訪1次，術(shù)后半年內(nèi)患者及家屬每2周來醫(yī)院復(fù)查、評估，接受指導(dǎo)，半年后2～3月隨訪1次，對每階段新增康復(fù)項目示范動作要領(lǐng)，讓患者當(dāng)場學(xué)會。

1.2.1 第一階段（術(shù)后1d～3周）

1.2.1.1 康復(fù)目標 保護手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛，逐漸增加肩關(guān)節(jié)被動活動度，達到被動外旋45°、內(nèi)旋45°、前屈120°。

1.2.1.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 保護患肩：患肩穿外展支架至術(shù)后第6周；指導(dǎo)患者正確穿脫外展支架，白天訓(xùn)練之余將上肢置于肩外展45°，屈肘90°，前臂內(nèi)旋，腕背伸位固定。舒適睡眠姿勢：取仰臥位或健側(cè)臥位，避免患側(cè)臥位，用三角巾折成懸吊帶固定患肩，在患側(cè)腋下放置一個浴巾卷，使肩部呈外展45°，在肩部、上肢后方放置一個枕頭。被動肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練：術(shù)后第1天予肩關(guān)節(jié)向各方向的被動活動，3次/d，5～10min/次；術(shù)后第3天開始鐘擺訓(xùn)練，患者站立，由軀干帶動肩關(guān)節(jié)在不同層面做小弧度運動；被動前屈訓(xùn)練，患者仰臥位，患肢外展30～45°，健側(cè)手抓住患側(cè)前臂，在健側(cè)上肢的輔助下被動抬高患肢，3～5次/d；被動外旋訓(xùn)練，患者仰臥位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼體側(cè)，健側(cè)手持體操棒頂住患側(cè)手掌，在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時，盡力向外推患側(cè)手，達到最大限度時維持1min。術(shù)后第2周起行以下鍛煉：肩胛部穩(wěn)定性訓(xùn)練，患者健側(cè)臥位，在醫(yī)護人員或家人協(xié)助下進行肩胛骨的前伸、后縮、抬高和壓低運動；短力臂三角肌等長訓(xùn)練，患者仰臥位，患肢屈肘90°，分別進行三角肌前屈、外展、后伸等長收縮訓(xùn)練，每次肌肉等長收縮5s，間歇休息20s，重復(fù)10次，肌力訓(xùn)練每天1次。

1.2.1.3 注意事項 此期訓(xùn)練之外，患肩關(guān)節(jié)制動固定，禁止患肢突然運動、拎重物，禁止肩關(guān)節(jié)主動或超范圍活動，避免患側(cè)手臂主動抬高過頭，以防止組織再損傷或錨釘突出并發(fā)癥；避免鍛煉引起疼痛，術(shù)后72h內(nèi)在藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上輔以肩部冷敷，每隔1h實施1次，10～20min/次，術(shù)后2～3周，肩部康復(fù)鍛煉后局部冷敷20～30min，以減輕疼痛。

1.2.2 第二階段（術(shù)后4～6周）

1.2.2.1 康復(fù)目標 繼續(xù)保護手術(shù)修復(fù)部位；主動輔助下肩關(guān)節(jié)被動活動幅度逐漸增加，達到前屈145°、外旋50°；改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性。

1.2.2.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 肩外展支架固定至第6周末解除。行仰臥位健側(cè)手持體操棒帶動的前屈、內(nèi)外旋鍛煉，逐漸提高活動幅度。肩關(guān)節(jié)節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)：患者仰臥位，在患肢上臂與軀干之間放置一個毛巾卷，使上臂略外展，在無痛情況下向各方向進行輕度徒手阻力運動，以訓(xùn)練肩袖肌群的等長收縮。

1.2.2.3 注意事項 避免主動抬高患側(cè)手臂和肩關(guān)節(jié)超范圍活動，避免訓(xùn)練引起疼痛。

1.2.3 第三階段（術(shù)后7～13周）

1.2.3.1 康復(fù)目標 肩關(guān)節(jié)被動活動度達到正常范圍，提高肩袖肌力量和肩胛控制能力，進行抬臂90°以下的低強度日常生活活動。

1.2.3.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 繼續(xù)進行健側(cè)手持體操棒帶動的前屈、內(nèi)外旋鍛煉，加強肩外展90°位的外旋鍛煉，3次/d，10～15min/次。功能性活動度鍛煉：在健側(cè)肢體幫助下患肢向背部內(nèi)旋遞毛巾；用患側(cè)手進行日常生活活動，如洗臉、刷牙、梳頭、系帶、穿上衣、洗澡、如廁等。功能性力量訓(xùn)練：手臂主動上舉至90°鍛煉，先從仰臥位開始上舉，逐漸進展到站立位主動上舉；肩帶等張肌力訓(xùn)練，先雙上肢低于肩水平位支撐在治療球上，逐步過渡到患肢單側(cè)支撐，并提高到肩水平位支撐。肩袖等張肌力鍛煉：作抗阻內(nèi)、外旋鍛煉，術(shù)后第12周開始，可在家中墻壁上安裝一條拉力器，高度與患者站立位時的肘關(guān)節(jié)水平一致，抗阻內(nèi)旋鍛煉時，患者站在墻邊，患肢靠近墻，屈肘90°并緊貼身體，健肢遠離墻，患手用力拉拉力器，使患側(cè)前臂旋向體前，1次/d，每次15～20下；抗阻外旋鍛煉時，健肢靠近墻，患肢遠離墻，患肢屈肘90°并緊貼身體，患手用力拉拉力器，使患側(cè)前臂旋向身體外側(cè)，1次/d，每次15～20下。

1.2.3.3 注意事項 限制患肢過頭動作，在活動時避免聳肩，避免猛力運動和提重物。

1.2.4 第四階段（術(shù)后14～20周）

1.2.4.1 康復(fù)目標 使肌力和肩關(guān)節(jié)柔韌性達到正常，為重返正常日常生活做準備。

1.2.4.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 繼續(xù)抗阻內(nèi)外旋鍛煉。上舉牽拉鍛煉：患者面對墻站立，患肢抬高，患側(cè)手扶在墻上，使身體盡量貼近墻面，手盡力伸向上方，在達到最大程度時維持1min。外旋牽拉鍛煉：找一個門框，將兩臂抬平，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)前臂扶在門框上，使身體盡量向前傾，達最大程度時保持1min。日常生活中肩關(guān)節(jié)的靈活性與協(xié)調(diào)性鍛煉。

1.2.4.3 注意事項 訓(xùn)練時避免疼痛，注意鍛煉質(zhì)量。

1.2.5 第五階段 （術(shù)后21～24周）

1.2.5.1 康復(fù)目標 最大限度提高肩關(guān)節(jié)柔韌性和肌力。

1.2.5.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 繼續(xù)第四階段的康復(fù)項目鍛煉，增加日?；顒渝憻?，適當(dāng)參加老年健身活動。

1.2.5.3 注意事項 在訓(xùn)練時仍需避免疼痛。

1.3 效果評定方法 采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)［3］對患者術(shù)前和術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動前屈角度、肌力及患者滿意度進行評價，總分35分，34～35分為優(yōu)，29～33分為良，＜29分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，用百分率表示。

2 結(jié) 果

25例患者均隨訪1年?；颊咝g(shù)前肩關(guān)節(jié)評分6～17分、平均（10.68±3.25）分，術(shù)后25～34分、平均（29.36±2.81）分，其中優(yōu)4例、良14例，優(yōu)良率72%。

3 討 論

3.1 老年人肩關(guān)節(jié)組織特點及康復(fù)要求 老年人肩袖組織呈退行性變，肌腱脆性大，彈性差，肩袖撕裂程度嚴重，組織愈合慢，修復(fù)需要更長的時間；老年人多伴骨質(zhì)疏松，錨釘固定在疏松的大結(jié)節(jié)上其牢固程度較差，若康復(fù)不當(dāng)易造成錨釘脫出。鑒于上述特點，結(jié)合老年人體力弱、日常勞作強度低，故激進強化式的康復(fù)訓(xùn)練對老年不適宜，而需要較為保守、穩(wěn)妥的康復(fù)程序，康復(fù)目標以能恢復(fù)日常生活能力即可。在為老年患者制訂康復(fù)計劃時，與手術(shù)醫(yī)生充分溝通，了解患者損傷情況、術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍、骨的質(zhì)量，并與手術(shù)醫(yī)生共同制訂患者的康復(fù)計劃，以確保康復(fù)的安全性和有效性。為患者進行康復(fù)指導(dǎo)過程中，定期評估患者康復(fù)情況，并與醫(yī)生交流，及時調(diào)整康復(fù)鍛煉內(nèi)容及強度，保障康復(fù)計劃順利實施。

3.2 系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)鍛煉有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 肩袖修復(fù)是一個長期艱巨的過程，必須持之以恒。術(shù)后康復(fù)目標依次是手術(shù)部位組織修復(fù)、關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)、肩關(guān)節(jié)活動相關(guān)肌肉肌力恢復(fù)、患肩功能恢復(fù)。給予系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，使患者按計劃有目標地進行循序漸進的鍛煉，這對保持肩關(guān)節(jié)正常生理狀態(tài)、恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能具有重要意義［6］，保證了患者鍛煉的質(zhì)量與安全。本組患者均能按康復(fù)計劃與要求進行系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)鍛煉，康復(fù)階段未出現(xiàn)切口感染、錨釘脫出、修補肌腱斷裂、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)評分較術(shù)前提高，患者生活自理能力達到肩關(guān)節(jié)損傷前水平。

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［3］燕鐵斌.現(xiàn)代骨科康復(fù)評定與治療技術(shù)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：97，119.

［4］JeMe Cioppa－Mosca，Janet BC，John TC.骨科術(shù)后康復(fù)指南［M］.陸蕓，周謀望，李世民，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2009：484－496.

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