鄔美娣

(中國井岡山干部學(xué)院，江西 井岡山 343600)

我國農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷程及現(xiàn)狀分析

鄔美娣

(中國井岡山干部學(xué)院，江西 井岡山 343600)

我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了一個曲折的發(fā)展歷程。進入新世紀(jì)以來，黨中央、國務(wù)院立足當(dāng)時實際，提出了逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的舉措。擬通過回顧我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展演變，分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀，提出逐步完善新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的具體對策。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；發(fā)展演變；現(xiàn)狀分析；對策

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度直接關(guān)系到我國幾億農(nóng)民的健康和利益，是醫(yī)療體制改革的重要組成部分，是中央為解決“三農(nóng)”問題而做出的重大決策，對于落實科學(xué)發(fā)展觀、促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會具有十分重要的意義。但是，這一利國利民的德政之舉，其在制度設(shè)計層面和具體實施過程中，也還存在一些問題，有待于進一步加以完善。

一 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展演變

如何解決農(nóng)民的看病問題，是建國后黨和政府十分重視的工作。在實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度前，我國解決農(nóng)民看病問題大體經(jīng)歷了這樣幾個階段。

1.初創(chuàng)和發(fā)展階段。建國之初，我國一窮二白、缺醫(yī)少藥、瘟疫橫行，怎樣以最少的資金解決農(nóng)村人口看病的問題成為一大難題。當(dāng)時在農(nóng)村，采用了農(nóng)民集資一點，生產(chǎn)大隊出一點，集中起來，形成了當(dāng)時特殊模式的醫(yī)療保險；而對于國家重大疫情，則由全社會來共同完成。這就是“合作化醫(yī)療”，在50年代被稱為最英明的舉措；上個世紀(jì)60年代末，實行了以衛(wèi)生院為中心，正式醫(yī)生為主，赤腳醫(yī)生為輔，小病在農(nóng)民的家庭炕頭上醫(yī)治，重癥轉(zhuǎn)往上級衛(wèi)生醫(yī)院的運行模式；到70年代末，合作化醫(yī)療達(dá)到鼎盛時期；1980年，合作醫(yī)療覆蓋了全國90%的行政村(生產(chǎn)大隊)，成為我國醫(yī)療保障制度的三根支柱之一。在生產(chǎn)力水平較低的條件下我們只用了相當(dāng)世界1%的費用，解決了占世界人口20%的國家的醫(yī)療保障問題。

2.衰退和解體階段。上世紀(jì)80年代初，隨著我國家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的普遍推行，農(nóng)村集體經(jīng)濟紛紛解體，加上輿論導(dǎo)向、政策導(dǎo)向上的失誤以及領(lǐng)導(dǎo)管理上的缺欠等多種原因，致使農(nóng)村合作醫(yī)療的解體和基層衛(wèi)生組織的衰落。90年代以來，政府試圖恢復(fù)和重建合作醫(yī)療制度，但效果并不理想。就是在恢復(fù)與重建合作醫(yī)療制度“高潮”的1997年，全國行政村合作醫(yī)療的覆蓋率也僅為17%，農(nóng)民中參加合作醫(yī)療者僅為9.6%。這與80年代末相比有一定的提高，但相比70年代90%以上的合作醫(yī)療覆蓋率而言仍有很大差距。

3.恢復(fù)和再發(fā)展階段。1998年全國第二次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查時，我國87.4%的農(nóng)民醫(yī)療完全依靠自費。盡管政府采取了一些措施，力圖整頓和加強農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，但因各級政府重視不夠，投入不多，決心不大，加之又受到來自其他方面的干擾，其結(jié)果很不理想。2002年10月，國務(wù)院召開了有中央政府各部門和省級政府主要領(lǐng)導(dǎo)人參加的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，會后，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，我國幾億農(nóng)民的醫(yī)療健康事業(yè)真正迎來了歷史性的偉大轉(zhuǎn)變。

二 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀分析

1.實施情況。與傳統(tǒng)意義上的合作醫(yī)療相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療有了很大的進步：一是強化了政府責(zé)任，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施提供了有效的組織保證；二是明確了籌資機制，即“政府拿大頭，農(nóng)民個人出小頭”，以保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療能夠正常運行；三是明確了合作醫(yī)療的功能，以大病統(tǒng)籌為主，兼顧小病；四是建立了嚴(yán)格的資金管理及監(jiān)督機制；五是采用定點醫(yī)療，提高服務(wù)質(zhì)量。

2.發(fā)展現(xiàn)狀。從覆蓋面看，根據(jù)2012年2月10日衛(wèi)生部新聞發(fā)布會數(shù)據(jù)顯示：截至2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過97%，已基本全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)。從籌資情況看，國家進行大規(guī)模投入，籌資標(biāo)準(zhǔn)在不到10年的時間內(nèi)，先后作了幾次大的調(diào)整：試點伊始，人均基金標(biāo)準(zhǔn)25元，其中，中央、地方財政各補助10元，農(nóng)民個人交納5元；此后，隨著新農(nóng)合制度的不斷深入，人均基金標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，2011年，各級財政對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到了200元；自2012年起，農(nóng)民個人繳費原則上提高到60元/人·年，各級財政對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財政繼續(xù)按照原有補助標(biāo)準(zhǔn)給予補助，新增40元部分，中央財政對西部地區(qū)補助80%，對中部地區(qū)補助60%，對東部地區(qū)按一定比例補助。從受益情況看，2011年，隨著門診統(tǒng)籌工作的普遍開展，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例從60%提高到70%左右，最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元，累計受益13.15億人次。

3.存在的問題。自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點到目前的全面覆蓋，農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的狀況得到緩解，城鄉(xiāng)居民健康保障上的差距縮小，農(nóng)民從中得到了實實在在的實惠，對參加新農(nóng)合的積極性大大提高。但是新農(nóng)合作制度實施效果和當(dāng)初制度設(shè)計的初衷以及農(nóng)民的意愿仍有較大差距。

第一、新農(nóng)合制度目標(biāo)設(shè)計與農(nóng)民參保的愿望存在一定差距。新農(nóng)合立足于大病保險，政策方向以大病為主，即“主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用”。由于重大疾病和住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生概率較小，而發(fā)生在門診的常見病和多發(fā)病卻不能得到補償，農(nóng)民的受益面很低。基于對未來的不確定性，大多數(shù)年輕人和身體比較健康的人主動參保意識不強，而健康狀況不太好的人則非常愿意參加。

第二、報銷比例偏低、報銷手續(xù)復(fù)雜。一方面，大部分地方規(guī)定只有住院才給報銷，而門診則不報。但絕大多數(shù)人看的都是門診，還有些人得的是慢性病，一直在看病吃藥，花錢不少但得不到報銷。另一方面，農(nóng)民就診時在不同層級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例各有不同，在醫(yī)藥費報銷過程中，涉及起付線、封頂線、分段累進等名目繁多，需要出具醫(yī)療證、身份證、出院小結(jié)等十余種資料，對于文化程度不高的農(nóng)民而言太過復(fù)雜。

第三、醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不規(guī)范。由于鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力較弱，特別是技術(shù)人才缺乏，新農(nóng)合很多項目不能開展。農(nóng)民發(fā)生大病時，基層醫(yī)院通常難以滿足患者治療需求，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，這無形之中增加了參合農(nóng)民的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和新農(nóng)合基金的支出。一些定點醫(yī)療機構(gòu)存在不規(guī)范服務(wù)行為，部分醫(yī)療機構(gòu)濫用藥、多收費的苗頭開始出現(xiàn)，平均住院費用和門診費用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，既增加了農(nóng)民的費用負(fù)擔(dān)，也加大了合作醫(yī)療基金支出。

第四、新農(nóng)合資金運行不規(guī)范，給農(nóng)民和國家造成損失。新農(nóng)合政策資金管理的透明、公開如何得到保障，這一問題雖敏感，但必須觸及，因為它關(guān)系到農(nóng)民的切身利益。一直以來各地都有騙取新農(nóng)合基金的情況，主要有兩種：一種是醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)不規(guī)范，利用自身便利套取新農(nóng)合資金。還有一種就是社會上一些不法分子，倒賣虛假就醫(yī)票據(jù)給農(nóng)民回到當(dāng)?shù)貓箐N。

三 進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考

1.新農(nóng)合要既保“大病”又兼顧“小病”。新農(nóng)合制度的目標(biāo)設(shè)計應(yīng)該切實以減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)為方向，因此必須進一步明確新農(nóng)合制度的目標(biāo)，要以解決大多數(shù)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求為主要目標(biāo)，不但要提高補償水平，更要適當(dāng)增加門診補償，在大病統(tǒng)籌為主的基礎(chǔ)上更多地兼顧門診這樣的“小病”，以此擴大參合農(nóng)民的受益面，讓廣大農(nóng)民更多地享受到政府補償帶來的實惠，提高新農(nóng)合制度的效率，調(diào)動參合農(nóng)民的積極性。

2.合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，目前全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和農(nóng)村衛(wèi)生所硬件設(shè)施薄弱、藥物種類不齊、技術(shù)手段落后，醫(yī)衛(wèi)人員專業(yè)技術(shù)水平普遍偏低，難以保證農(nóng)民就醫(yī)的質(zhì)量。因此，制定農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，建立以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費補償、人才培養(yǎng)和機構(gòu)管理等機制十分有必要。

同時必須強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制評價體系，建立健全醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入退出機制，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，探索臨床診療路徑，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，保障服務(wù)質(zhì)量。

3.加強對新農(nóng)合資金的監(jiān)管，保證新農(nóng)合補助金完全用到農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)上。新農(nóng)合資金由中央和地方財政補貼及農(nóng)民自愿籌資組成，任何部門和個人都不能挪用。為此必須建立一系列監(jiān)管機制以保證新農(nóng)合資金的運行：首先作為掌握公權(quán)的衛(wèi)生部門和國家其他相關(guān)監(jiān)督部門要加強監(jiān)管；其次要賦予農(nóng)民監(jiān)督的權(quán)力，建立定期公示制度，采取適合農(nóng)村實際的方式進行公示，實實在在地讓農(nóng)民進行監(jiān)督；第三是建立農(nóng)民在哪看病在哪報銷、當(dāng)即結(jié)帳的制度，縮減中間環(huán)節(jié)，減少報銷程序。這樣多管齊下，就能夠保證新農(nóng)合資金用到刀刃上，用到農(nóng)村老百姓的醫(yī)療服務(wù)上。

4.加快農(nóng)村保障體系建設(shè)，為新農(nóng)合醫(yī)療制度提供穩(wěn)定的支持。單純的新農(nóng)合制度難以解決所有農(nóng)村居民的健康問題，整個農(nóng)村保障體系的建立、完善和協(xié)調(diào)發(fā)展，才能從根本上解決農(nóng)民的健康問題。這些方面包括：繼續(xù)完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度；盡快建立農(nóng)村社會保障體系；探索商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療；建立公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系四位一體、共同協(xié)調(diào)發(fā)展的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，等等。

[1]中共中央，國務(wù)院.關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定[Z].2002-10-19.

[2]衛(wèi)生部，民政部，財政部，農(nóng)業(yè)部，中醫(yī)藥局.關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見[Z].2009-7-2.

[3]董立淳.中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化機制研究[D].南開大學(xué),2009.

[4]衛(wèi)生部.新農(nóng)合工作2011年進展和2012年重點[EB].2012年2月7日.http://www.moh.gov.cn.

ClassNo.:F323.89DocumentMark：A

(責(zé)任編輯：鄭英玲)

AnalysisofHistoryandCurrentSituationofChina'sRuralCooperativeMedicalSystem

Wu Meidi

China's rural medical security system has gone through a tortuous course of development. Since the beginning of the new century, the CPC Central Committee and State Council have put forward the act of gradually establishing a new rural cooperative medical care system. By reviewing the evolution of the system and analyzing the present situation of it, this article proposes some specific measures to gradually improve the new rural medical security system.

new rural cooperative medical system；evolution；status quo；countermeasures

鄔美娣，中國井岡山干部學(xué)院。

1672-6758(2012)12-0045-2

F323.89

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