史亮亮，朱 萍，劉忠梅，盧桂芳，吳凌康

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（chronic obstructive pulmonary disease in acute exacerbation stage，AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作階段，治療上以抗感染、擴張支氣管、氧療為主，嚴重者予氣管插管機械通氣治療。機械通氣患者常采取鎮(zhèn)靜劑持續(xù)鎮(zhèn)靜，降低代謝和氧耗，減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間［1，2］，但長期大劑量使用鎮(zhèn)靜劑，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀［3］，由于藥物蓄積和藥效延長，會推遲患者蘇醒時間。因此，Kress等［4］于2000年提出了每日喚醒的概念。經(jīng)口氣管插管機械通氣的患者易躁動不安，存在喚醒時間短、口腔護理工作量大等問題。2010年1月至12月，本院ICU對30例預期留置氣管導管時間較長的AECOPD患者實施經(jīng)鼻氣管插管機械通氣結合每日喚醒干預，取得較好治療效果。現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，其中男18例、女12例；年齡55～86歲，平均年齡（66.3±15）歲；患者入院時意識模糊，入院24h內(nèi)實驗室檢查：C反應蛋白（CRP）（86.2±15.2）mg／L，血白細胞計數(shù)（WBC）（18.4±5.6）×109／L，血氣分析顯示氧分壓（PO2）（50.1±10.5）mmHg、二氧化碳分壓（PCO2）（63.3±22.5）mmHg，符合AECOPD伴發(fā)2型呼吸衰竭的診斷標準［5］。

1.2 治療與轉歸 予抗感染、擴張支氣管、化痰治療，病情符合有創(chuàng)機械通氣應用指征［1］行機械通氣，使用咪唑安定靜脈泵鎮(zhèn)靜。治療2周后，CRP（12.2±5.2）mg／L、WBC（6.3±2.5）×109／L、PO2（98.5±10.4）mmHg、PCO2（32.5±9.5）mmHg；2周內(nèi)成功拔除氣管插管26例（86.7%），4例患者經(jīng)鼻氣管插管機械通氣第14天仍不能拔管撤機，行氣管切開繼續(xù)機械通氣治療。

2 護 理

2.1 心理護理 患者因病情危重、實施經(jīng)鼻氣管插管機械通氣，加之語言交流障礙，常有恐懼、焦慮等負性情緒。在患者清醒期間告知機械通氣治療的重要性，說明語言交流障礙是暫時的，指導患者用寫字板、卡片、手勢進行交流，緩解其恐懼與焦慮心理，積極配合治療。

2.2 病情觀察 密切觀察患者的生命體征；行脈搏指示持續(xù)心排量監(jiān)測（PICCO）指導容量管理，觀察持續(xù)心排量、每搏變異率、全身血管阻力指數(shù)等指標；按醫(yī)囑送檢痰細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，根據(jù)結果調(diào)整抗生素；每日抽血查電解質(zhì)、血氣分析、血常規(guī)、CRP等實驗室檢查指標，以及時掌握病情變化情況。

2.3 機械通氣護理 有創(chuàng)機械通氣需要建立人工氣道（氣管插管或氣管切開），經(jīng)鼻氣管插管能保留較長時間，降低氣管切開率，對反復發(fā)生嚴重呼吸衰竭需要反復多次行有創(chuàng)機械通氣的患者十分有利［6］。

2.3.1 經(jīng)鼻氣管插管機械通氣配合 插管前檢查呼吸機設備，連接呼吸機管路并檢查管路是否漏氣，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)通氣模式及參數(shù)，向濕化罐內(nèi)注入無菌蒸餾水，調(diào)節(jié)濕化器溫度32～34°C；協(xié)助醫(yī)生行經(jīng)鼻氣管插管，插管后及時床邊攝胸片，確認導管在隆突上1～2cm。

2.3.2 一般護理 妥善固定導管，記錄導管外露長度，測量外鼻孔至導管外口的距離，一般外露3～4cm，每班觀察導管固定情況及外露長度并交班；及時吸痰，吸痰前調(diào)節(jié)呼吸機給氧濃度至100%，給患者吸氧1min，提高患者血氧飽和度，避免吸痰時發(fā)生嚴重低氧血癥，吸痰管外徑要小于氣管插管內(nèi)徑的1／2，注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時分析原因，不得粗暴操作，行旋轉吸痰，動作輕快，每次吸痰時間＜15s，吸引負壓不超過-6.67kPa，以免損傷氣道黏膜，吸痰時注意無菌操作。本組患者機械通氣期間氣管導管均固定良好。

2.3.3 撤機評估及護理 撤機條件參考中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2007年制定的有創(chuàng)正壓通氣撤離標準［7］，觀察患者意識、自主呼吸能力、通氣及氧合功能、血流動力學等。當滿足撤機條件后，逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，增加患者自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸，部分支持通氣模式采用SIMV＋PSV，撤機時逐漸降低SIMV的指令頻率，當調(diào)至2～4次／min后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5～7cmH2O），穩(wěn)定4～6h后拔管撤機。撤機過渡期內(nèi)，在患者病情穩(wěn)定、睡眠充足的情況下，指導患者行呼吸肌功能鍛煉，教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸、深大呼吸等呼吸方式。本組26例患者機械通氣3～14d成功撤機拔管，4例患者在機械通氣第14天仍不能撤機，當天予氣管切開繼續(xù)機械通氣治療。

2.4 喚醒護理

2.4.1 每日喚醒 鎮(zhèn)靜治療24h后實施每日喚醒，在上午8∶00～10∶00進行，每天1次。先中斷或漸減鎮(zhèn)靜藥物給藥速度，每15min鎮(zhèn)靜評分1次，直至患者能正確回答至少3～4個簡單問題或表現(xiàn)出不適、躁動，對于無法達到完全清醒的患者，只要其生命體征有明顯變化如血壓升高、脈搏加快、不自主運動增加，即達到喚醒目的［6］。每日喚醒狀態(tài)持續(xù)2h，然后繼續(xù)鎮(zhèn)靜（喚醒期間出現(xiàn)躁動不適則停止喚醒繼續(xù)鎮(zhèn)靜），每15min評估鎮(zhèn)靜程度，直至達鎮(zhèn)靜目標（Ramsay評分3～4級）。本組30例患者經(jīng)鼻氣管插管機械通氣并使用咪唑安定靜脈泵鎮(zhèn)靜，按上述方法實施每日喚醒，每日喚醒時間55～120min。

2.4.2 喚醒期間安全護理 患者喚醒期間，由于焦慮、躁動、醫(yī)學知識欠缺、不能配合等原因，可出現(xiàn)意外拔管、人機對抗。定時巡視，嚴密觀察，調(diào)整患者體位，及時整理相關管道走向以保證喚醒期間的護理安全。本組30例患者在喚醒期間均未發(fā)生意外拔管、計劃外脫機等護理安全事故。

3 小 結

對預期留置氣管導管時間較長并具有機械通氣指征的AECOPD患者，實施經(jīng)鼻氣管插管機械通氣，期間做好患者心理護理，密切觀察病情，做好導管維護及撤機評估，加強每日喚醒期間的護理，以提高疾病治療效果及患者生活質(zhì)量。

［1］Jacobi J，F(xiàn)rasrt GL，Dursin DB，et al.Chinical praclice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30（1）：119-141.

［2］黃昉芳，衛(wèi)建華.老年機械通氣鎮(zhèn)靜治療時不良反應的原因分析和護理［J］.護理與康復，2007，6（8）：515-516.

［3］王藝萍，康焰.每日喚醒在ICU鎮(zhèn)靜中的價值［J］.華西醫(yī)學，2007，22（3）：616.

［4］Kress JP，Pohlman As，Connor MF，et a1.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.N Englj Med，2000，342（20）：1471-1477.

［5］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

［6］俞森洋.有創(chuàng)機械通氣患者人工氣道的選擇：經(jīng)鼻還是經(jīng)口插管？是否要早做氣管切開？［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2009，8（1）：3-5.

［7］中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2007，16（4）：350-357.