王明霞，江建穎，郭臨平

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040）

消化性潰瘍是胃腸道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化，發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是上消化道出血的常見病因，并發(fā)大出血占10%～25%［1］，需緊急處理，傳統(tǒng)治療方法為內(nèi)科藥物止血、輸血和外科手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血具有迅速、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可在床旁實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，在治療消化性潰瘍出血中得到推廣［2］，12h止血有效率達(dá)89%～100%［3，4］。2010年3月至12月，本院消化內(nèi)科對15例消化性潰瘍大出血患者急診行床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例；年齡29～67歲，平均年齡53.1歲；患者均有不同程度的嘔血或黑便，根據(jù)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南［1］出血病情嚴(yán)重度分級，重度13例，中度2例；15例患者均在24h內(nèi)行急診床旁內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡直視下見活動性出血病灶，其中十二指腸潰瘍出血7例、胃潰瘍出血8例，符合金屬鈦夾治療指征，即在內(nèi)鏡直視下夾閉止血。

1.2 結(jié)果 通過床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療，14例止血成功，胃管內(nèi)無血性液體引出，大便逐漸轉(zhuǎn)黃，1～2周局部肉芽腫形成后金屬鈦夾自然脫落，經(jīng)腸道隨糞便排出體外；1例2次內(nèi)鏡下止血無效后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 治療前準(zhǔn)備 了解患者既往治療情況及特殊檢查結(jié)果，向患者及家屬講解金屬鈦夾治療的目的、方法及治療時(shí)配合要求、治療后注意事項(xiàng)；準(zhǔn)備搶救用品，為患者建立兩條靜脈通路，失血性休克患者補(bǔ)充血容量，生命體征平穩(wěn)后治療；動脈性大出血患者經(jīng)藥物治療無效、休克無法糾正時(shí)可在輸血、吸氧、監(jiān)護(hù)下急診內(nèi)鏡金屬鈦夾治療；精神緊張患者予肌內(nèi)注射地西泮注射液10mg，鎮(zhèn)靜后再行治療。本組4例患者入院時(shí)意識淡漠，面色蒼白，末梢皮膚濕冷，測血壓70／50mmHg、心率130次／min，予加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、抗休克治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液并輸血400～1 200ml，同時(shí)緊急內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療；2例患者精神緊張，予地西泮注射液10mg肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜10min后行內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療。

2.2 治療中配合 安置患者左側(cè)臥位，頸部略前傾，兩腿屈曲，出現(xiàn)躁動、不耐受時(shí)，護(hù)士及時(shí)安撫患者并幫助固定好體位；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)鏡，內(nèi)鏡達(dá)咽喉部時(shí)，囑患者做吞咽動作，惡心劇烈時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸，使內(nèi)鏡順利通過；醫(yī)生在內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶，用等滲鹽水沖洗、吸引、觀察出血部位，護(hù)士配合調(diào)整患者體位［5］，以充分暴露出血病灶；胃內(nèi)有血跡影響視野清晰度時(shí)，配合醫(yī)生用等滲鹽水反復(fù)沖洗，并協(xié)助醫(yī)生經(jīng)內(nèi)鏡在出血灶噴灑1%去甲腎上腺素，直接收縮血管止血；經(jīng)鉗道送入已裝鈦夾的置放操作器，護(hù)士通過手柄旋鈕調(diào)整鈦夾方向，使鈦夾與潰瘍創(chuàng)面或出血血管呈垂直角度，充分接觸后收緊并關(guān)閉鈦夾，截?cái)嘌?，根?jù)病灶大小決定鈦夾使用數(shù)，達(dá)到止血目的。治療過程加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，保持靜脈通道暢通，給氧流量為2～4L／min，有嘔吐時(shí)觀察嘔吐物性狀、顏色和量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血兆，保持呼吸道通暢，以防誤吸，患者出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、出冷汗或腹部劇痛時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)中止操作，進(jìn)行搶救。本組患者治療期間生命體征平穩(wěn)，治療順利，5例置入鈦夾2枚，7例置入鈦夾3枚，2例置入鈦夾5枚，1例置入鈦夾6枚。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1 再出血觀察及處理 觀察生命體征、意識、面色及嘔吐物、排泄物情況，發(fā)現(xiàn)患者上腹部不適、脈搏加快、血壓下降、煩躁不安等出血先兆時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予奧美拉唑針、血凝酶針等靜脈注射，加強(qiáng)抑酸、止血、補(bǔ)充血容量等對癥治療。本組1例金屬鈦夾止血治療15min后嘔血400ml，測血壓80／50mmHg，再次急診床旁內(nèi)鏡金屬鈦夾止血治療，效果仍不佳，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.3.2 飲食護(hù)理 內(nèi)鏡下止血治療后禁食24～48h，無活動性出血后進(jìn)食溫涼流質(zhì)，4～7d后進(jìn)半流質(zhì)，避免進(jìn)過熱、過硬、刺激性食物，以免損傷黏膜。本組患者均能合理進(jìn)食，無黏膜損傷。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療的主要并發(fā)癥是鈦夾滯留和消化道穿孔。金屬鈦夾在治療1～2周后局部肉芽腫形成自然脫落，若脫落過早，易導(dǎo)致再出血，囑患者將大便排入便盆內(nèi)，每次排便后檢查有無脫落的鈦夾；2周后鈦夾未脫落者，可行腹部X線平片檢查，必要時(shí)復(fù)查胃鏡。消化道穿孔一般見于潰瘍較深的底部出血灶，鉗夾時(shí)與病灶接觸施壓過重所致，可造成化膿性縱隔炎、膿胸，預(yù)后差，死亡率高。本組患者鈦夾止血治療后6～10d鈦夾均脫落，未發(fā)生并發(fā)癥。

2.4 出院指導(dǎo) 幫助患者及家屬掌握消化性潰瘍的基本知識，指導(dǎo)自我護(hù)理和保健知識［6］，如合理飲食及少量多餐，保持生活有規(guī)律及情緒穩(wěn)定、適量活動；告知帶夾出院者2周內(nèi)鈦夾未脫落，需攝腹部X線平片或復(fù)查胃鏡；發(fā)現(xiàn)黑便或其他出血征象及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，金屬鈦夾止血治療在消化道出血中得到了廣泛應(yīng)用，對潰瘍浸潤血管出血尤為有效［7］，為緊急止血贏得了時(shí)間。治療前做好患者準(zhǔn)備，治療中準(zhǔn)確有效配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及鈦夾夾閉治療，治療后嚴(yán)密觀察病情，做好飲食護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，使床旁內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療消化性潰瘍大出血的成功率提高，利于患者康復(fù)。

［1］《中華內(nèi)科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48（10）：891-894.

［2］胡建雁，練海燕.內(nèi)鏡金屬鈦夾治療消化道急性出血的臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6（6）：37-38.

［3］鄧傳珍，朱惠明，張轉(zhuǎn)好.經(jīng)內(nèi)鏡放置鈦夾治療消化性潰瘍大出血效果觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2004，6（3）：324-326.

［4］嚴(yán)亦平，黃祖鳳，劉新波，等.內(nèi)鏡下鈦夾治療消化性潰瘍并出血35例報(bào)告［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（6）：40-43.

［5］黃崇敏，肖蘭香，朱啟槐.內(nèi)鏡下止血夾止血的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2003，2（4）：232-233.

［6］宋毓.消化性潰瘍患者根治幽門螺旋桿菌感染的健康教育［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（5）：453-455.

［7］梁淑文，袁群，曹艷菊，等.胃鏡下合金鈦夾治療十二指腸球部潰瘍大出血［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22（2）：122-123.