周海微，李學(xué)淵，戴云月，韓素琴

（寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315040）

高能量損傷后導(dǎo)致的手部皮膚缺損，不僅影響手功能，也影響了外觀。穿支皮瓣是在傳統(tǒng)皮瓣技術(shù)基礎(chǔ)上的一項(xiàng)新進(jìn)展，腓動脈穿支皮瓣具有操作簡單、供區(qū)損傷少等優(yōu)點(diǎn)，但對小腿外觀影響較大。筋膜瓣存活面積超過隨意型皮瓣。游離腓動脈穿支筋膜瓣是在腓動脈穿支筋膜瓣基礎(chǔ)上改良而成，特點(diǎn)是不帶小腿皮膚，供區(qū)沒有植皮遺留的片狀斑痕，患者容易接受［1］，但游離筋膜瓣術(shù)后血運(yùn)觀察困難，對術(shù)后護(hù)理提出了更高要求。2007年12月至2010年6月，本院手外科對6例手部皮膚缺損患者實(shí)施游離腓動脈穿支筋膜瓣修復(fù)治療，取得較好效果，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男1例，女5例；年齡19～45歲，平均34歲。患者均系工業(yè)傷致皮膚缺損，4例手背部皮膚缺損、腱床外露，2例虎口皮膚缺損，缺損面積5.0cm×4.5cm～10cm×7cm；受傷至手術(shù)時(shí)間平均7d。

1.2 結(jié)果 術(shù)后7d，2例移植筋膜瓣20%壞死，1例行局部換藥，5周后創(chuàng)面愈合良好，1例二期行清創(chuàng)游離植皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合佳；4例移植筋膜瓣存活＞90%。術(shù)后隨訪3～12月，平均6月，筋膜瓣全部存活，患者對筋膜瓣外觀滿意。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 安置患者住單人病室 ，室溫22～25°C，濕度50%～60%，病房內(nèi)禁煙，早晚開窗通風(fēng)30min，保持病室空氣新鮮；嚴(yán)格控制探視人員，預(yù)防交叉感染；24h持續(xù)吸氧3L／min，以提高血液中氧含量，提高筋膜瓣移植的成功率；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓及墜積性肺炎的發(fā)生，預(yù)防壓瘡，指導(dǎo)患者有效咳嗽，定時(shí)為患者翻身、叩背，鼓勵患者攝入高蛋白飲食，保持大便通暢。

2.2 體位安置 術(shù)后平臥5～7d；為避免血管蒂受壓，保持筋膜瓣處在無張力或張力最小的位置［2-4］，以利于淋巴液和靜脈回流，減輕局部腫脹［5，6］，手部移植面向上放置，保證筋膜瓣不受壓，下肢供區(qū)墊軟枕，抬高40°；用40W烤燈24h持續(xù)照射保暖，燈距患處50cm左右，忌用熱水袋局部保暖，以免發(fā)生燙傷。本組患者術(shù)后均采取平臥位臥床休息7d，烤燈保暖7d。

2.3 筋膜瓣血運(yùn)觀察 游離組織的血運(yùn)觀察對早期發(fā)現(xiàn)有無動脈或靜脈栓塞征象有重要意義［7］。由于游離筋膜瓣表面取大腿斷層皮一期覆蓋并輕輕加壓打包，所以要觀察游離筋膜瓣和同時(shí)切取的小塊游離皮島的血運(yùn)，測量筋膜瓣表面皮膚溫度，觀察筋膜瓣周圍的滲血情況，綜合判斷筋膜瓣的血運(yùn)是否正常。

2.3.1 皮島的血運(yùn)觀察 為了便于觀察筋膜瓣血運(yùn)，術(shù)者往往將一小塊帶皮膚的筋膜瓣移植于受區(qū)，稱作皮島。皮島血運(yùn)觀察與一般游離皮瓣血運(yùn)觀察指標(biāo)基本相同，即根據(jù)皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管反流和張力來判斷有無血管危象的發(fā)生。通過皮島血運(yùn)的變化推測筋膜瓣的血運(yùn)是否正常，但由于皮島范圍很小，毛細(xì)血管反流不易觀察，且顏色容易受敷料滲血、滲液浸漬等因素干擾，故需要有一定?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員作出正確的判斷，且不能作為筋膜瓣血運(yùn)正常與否的絕對指標(biāo)。本組患者術(shù)后皮島血運(yùn)均正常。

2.3.2 筋膜瓣表面皮膚溫度測量 皮膚溫度是反映移植組織毛細(xì)血管床內(nèi)血循環(huán)狀況的重要指標(biāo)。由于筋膜瓣表面加壓包扎，故不能直觀筋膜瓣的顏色，可用皮溫計(jì)測量筋膜瓣表面的皮膚溫度，并與健側(cè)同部位皮膚溫度比較，判斷筋膜瓣的血運(yùn)情況。如與健側(cè)皮膚相差≤1°C，提示皮膚溫度正常；與健測溫差≥2°C，提示動脈供血不足；溫度突降≥3°C，提示有血循環(huán)障礙；如皮膚溫度降低至27～31°C，提示有靜脈性血循環(huán)障礙；如皮膚溫度降至27°C以下，則提示有動脈性血循環(huán)障礙［8］。筋膜瓣皮膚溫度的觀察受外界干擾因素較小，是相對較可靠的觀察指標(biāo)。本組5例筋膜瓣表面皮膚溫度測量結(jié)果與健側(cè)溫差≤1°C，1例術(shù)后第2天皮膚溫度突降3°C，遵醫(yī)囑予等滲鹽水100ml加尿激酶10萬U靜脈滴注1次／d，術(shù)后第3天皮膚溫度上升，恢復(fù)正常。

2.3.3 筋膜瓣邊緣滲血觀察 筋膜瓣邊緣滲血情況可判斷筋膜瓣的血運(yùn)，是較可靠的血運(yùn)觀察指標(biāo)。筋膜瓣邊緣有少量鮮紅色血液滲出，提示筋膜瓣血運(yùn)較好；如無滲血，提示有動脈危象；滲血呈暗紅色，提示有靜脈危象。提示有血管危象時(shí)，可通過針刺筋膜瓣周圍，觀察滲血性質(zhì)，進(jìn)一步判斷筋膜瓣的血運(yùn)是否有異常，如針刺后滲血顏色鮮紅，說明血運(yùn)正常；針刺后滲血色紫，提示靜脈危象；滲血色淡或無滲血，提示動脈供血不足。本組6例筋膜瓣滲血經(jīng)觀察，無動脈或靜脈危象發(fā)生，血運(yùn)正常。

2.4 移植筋膜瓣存活觀察 術(shù)后7d，筋膜瓣可拆包，觀察筋膜瓣顏色。筋膜瓣顏色紅潤，略帶紫色，張力正常，提示筋膜瓣已存活。本組2例筋膜瓣周邊約20%顏色紫黑，提示局部有壞死，1例行換藥處理，5周后創(chuàng)面愈合良好；1例二期行清創(chuàng)游離植皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合佳。

3 小 結(jié)

游離筋膜瓣手術(shù)難度高，術(shù)后需要護(hù)理人員的精心護(hù)理。術(shù)后加強(qiáng)一般護(hù)理，做好體位安置，通過對皮島血運(yùn)觀察、測量筋膜瓣表面皮膚溫度、觀察筋膜瓣邊緣滲血情況，綜合判斷筋膜瓣血運(yùn)，是手術(shù)成功的保障。

［1］李學(xué)淵，滕曉峰，黃劍，等.游離腓動脈穿支筋膜瓣修復(fù)手部皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2010，26（6）：357-359.

［2］姚烈輝，蔣毅遠(yuǎn).拇指尺背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)軟組織缺損［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12（6）：89.

［3］郭雙琴，陳躊，趙天蘭.窄蒂皮瓣的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2009，5（2）：43.

［4］付強(qiáng)，莊永青，傅小寬，等.5種帶皮神經(jīng)的島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹軟組織缺損［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，25（3）：253.

［5］李軼敏，周亞昭.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜島狀皮瓣修復(fù)下肢缺損術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（10）：913.

［6］薛勤，楊記名，蔣文秀，等.27例皮瓣移植術(shù)的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（1）：30-31.

［7］姜勤，喬繼紅，陳麗芳.斷指再植術(shù)后血運(yùn)觀察評分表的設(shè)計(jì)及運(yùn)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2009，5（8）：38.

［8］曹艷，楊國榮，屈希珍，等.5例軸型皮瓣移植術(shù)后發(fā)生靜脈危象的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（12）：12.