林劍靖，胡 瀅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)、持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴有胸悶、大汗、恐懼或?yàn)l死感［1］。AMI疼痛可因個體差異、性別［2］、年齡［3］、種族［4］等不同而有變化，出現(xiàn)異位疼痛，極易造成誤診、漏診。護(hù)理人員了解及掌握AMI異位疼痛知識，是使AMI患者得到早期診治、盡快康復(fù)的保證，也是減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本文就AMI異位疼痛綜述如下。

1 AMI異位疼痛的部位及發(fā)生機(jī)制

我國近1／5AMI患者疼痛部位不典型，性質(zhì)多變，可位于頸、頰、腹等部位，異位疼痛發(fā)生與控制心臟的神經(jīng)元在中樞神經(jīng)系統(tǒng)從脊髓到大腦皮質(zhì)各個水平分布部位與功能不同有關(guān)［5］。AMI時，心肌處于缺血、低氧狀態(tài)，造成過多代謝產(chǎn)物積聚，如乳酸、丙酮酸、多肽類物質(zhì)等，可刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳人纖維，導(dǎo)致軀體感覺神經(jīng)元興奮性加強(qiáng)，引起軀體不同部位的牽涉痛［5］。

1.1 腹痛 因心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后與上腹部臟器的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后可產(chǎn)生腹痛；迷走神經(jīng)的傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血低氧時，刺激迷走神經(jīng)產(chǎn)生腹痛［6］，故心臟下壁梗死時可產(chǎn)生上腹部疼痛及惡心、嘔吐等癥狀；心肌梗死后，心肌收縮力降低，組織灌注不足，胃腸道缺血致消化、吸收功能降低，多數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，有的伴反射性腹肌痙攣，有局部壓痛，少數(shù)因應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)上消化道出血。劉榮魁［7］報(bào)道32例AMI異位疼痛患者中有26例以腹部疼痛為首發(fā)；王明芳與董穎杰［8］報(bào)道26例AMI高齡患者均以消化不良、腹脹、腹痛、厭食、惡心嘔吐為主訴住院，無胸痛、胸悶癥狀，經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)測定后證實(shí)為心肌梗死。

1.2 咽痛 AMI產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，刺激交感神經(jīng)傳入纖維并產(chǎn)生痛覺，可向頸、胸脊神經(jīng)節(jié)支配的任何部位放射，引起牽涉痛。高偉和計(jì)惠紅［9］報(bào)道1例男性中年患者以咽喉部疼痛1月余、加重伴呼吸困難1h入院，經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)檢查確診為AMI。

1.3 牙痛 以牙痛為主要臨床表現(xiàn)的AMI，可能與AMI時心肌缺血、低氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，傳人牙髓產(chǎn)生疼痛覺有關(guān)。劉俊來［10］報(bào)道1例52歲男性患者持續(xù)牙痛伴大汗、咽部緊縮感30min，心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移及T波倒置，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波深倒置（呈前后支對稱的箭頭樣改變），深達(dá)1.8mV，心肌酶譜升高，符合AMI診斷；本院心內(nèi)科曾有1例患者突發(fā)牙痛，訴之前從未有牙痛，急請口腔科會診，未見明顯異常，因患者有冠心病、高血壓病史，考慮可能為AMI，行心電圖檢查，顯示前壁AMI，經(jīng)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，好轉(zhuǎn)出院。

1.4 頭痛 Amendo等［11］報(bào)道了2例以頭痛為主要表現(xiàn)的AMI，其原因可能為心肌缺血、低氧，局部產(chǎn)生代謝致痛物質(zhì)［12］如肌苷、K＋、H＋及乳酸等，刺激心臟的交感神經(jīng)末梢，傳入椎旁交感神經(jīng)節(jié)，再上行入丘腦，然后傳到大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生痛覺；也可能是AMI時心排血量減少或血壓下降，引起的急性腦供血不足所致［13］。賀丹娜［14］報(bào)道1例以“發(fā)作性頭痛1月，加重1d”入院的AMI患者，患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以雙顳側(cè)為主，持續(xù)5min可自行緩解，平均每天發(fā)作2～3次，入院前1d因生氣后再次出現(xiàn)頭痛，程度劇烈，持續(xù)不緩解，急診頭顱CT檢查未見異常，心電圖檢查及心肌酶譜測定符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 下肢痛 AMI首發(fā)下肢痛的機(jī)制可能為部分心臟感覺神經(jīng)存在于腰交感神經(jīng)節(jié)上。焦蘭紅［15］報(bào)道1例男性57歲患者，3級高血壓病史5年，因不慎受涼，導(dǎo)致咳嗽、咳痰加重入院，入院第3天突然出現(xiàn)左下肢痛，持續(xù)10min后自行緩解，第4天排便后再發(fā)左下肢劇烈疼痛，持續(xù)不能緩解，患者煩躁不安、大汗淋漓、極度恐懼、呼吸急促，經(jīng)心電圖、心肌酶譜檢查確診AMI。戴士蘭［16］報(bào)道8例AMI異位疼痛誤診分析中，1例64歲女性患者自訴無誘因下突發(fā)左大腿痛，查神經(jīng)系統(tǒng)正常，腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛明顯，腹部B超檢查顯示膽囊結(jié)石，按膽囊結(jié)石治療，但效果不明顯，第3天再發(fā)左大腿劇烈疼痛，并伴上腹痛、嘔吐，按急性膽囊炎抗感染治療，病情未見好轉(zhuǎn)，很快患者又出現(xiàn)胸悶、氣促，經(jīng)心電圖、心肌酶譜檢查證實(shí)為前間壁及前壁AMI，確診后轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，第5天患者死亡。

1.6 其他部位疼痛 AMI首發(fā)疼痛部位還有報(bào)道頸痛［17］、下頜痛［18］、骨痛［19］、腕痛［20］、關(guān)節(jié)痛［21］等，易造成誤診。

2 AMI異位疼痛的程度及持續(xù)時間

AMI異位疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間不典型，有患者訴胸前隱痛，但性質(zhì)訴說不清，有縮窄、擠壓、燒灼、沉重、壓迫等感覺［22］；疼痛程度差距很大，持續(xù)時間較一般心絞痛長，持續(xù)30min、數(shù)小時或整天隱痛。AMI病變部位不同對疼痛的敏感性也不同，如病變在右冠狀動脈，則對疼痛不敏感，凡內(nèi)膜下心肌損害，常無疼痛；過度緊張、勞累時，可使患者對疼痛的敏感性降低，變得遲鈍［23］。

3 結(jié) 語

AMI發(fā)病急，病情進(jìn)展快［24］，首發(fā)異位疼痛癥狀不典型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易造成誤診而貽誤治療和護(hù)理。護(hù)理人員要了解AMI疼痛部位變異的機(jī)制、臨床表現(xiàn)，掌握心電圖操作及各種不典型心肌梗死圖形的識別；臨床工作中詳細(xì)采集病史，系統(tǒng)體格檢查，動態(tài)觀察病情，綜合分析，對臨床表現(xiàn)不典型，尤其是老年、糖尿病、高血壓、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素的患者，提倡常規(guī)行心電圖檢查，必要時行心電圖動態(tài)監(jiān)測和心肌酶譜的動態(tài)測定，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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