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        肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)雙側(cè)肺動脈栓塞1例的護理

        2012-04-08 06:51:50胡江雁金愛東
        護理與康復(fù) 2012年12期
        關(guān)鍵詞:法令栓子關(guān)節(jié)鏡

        胡江雁,金愛東

        (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

        肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指肺動脈或其分支被脫落的血栓或其他物質(zhì)(脂肪栓子、羊水栓子、空氣栓子)堵塞引起循環(huán)障礙的病理生理綜合征,若不及時治療會導(dǎo)致患者猝死[1]。外科大手術(shù)是并發(fā)PE 的常見原因之一,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)血栓癥臨床上極為罕見[2,3],PE發(fā)生率<0.01%[4]。2011年4月,本院骨科三病區(qū)成功救治了1例肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)雙側(cè)肺動脈栓塞的患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。

        1 病例簡介

        患者,女,64歲。因摔傷致右肩疼痛5月,加劇伴活動受限2月,2011年4月25日以右肩袖損傷收住入院。入院檢查:身高162cm,體重78kg,中度肥胖,血壓119/87 mmHg,肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹;血生化檢查:總膽固醇13.56mmol/L,甘油三酯11.33 mmol/L,低密度脂蛋白9.17 mmol/L,載脂蛋白B 1.43g/L,其余指標(biāo)均正常?;颊哂蓄i椎間盤突出癥、膽囊結(jié)石史。住院第4天,在全身麻醉下行右肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡輔助小切口肩袖修補+肩關(guān)節(jié)黏連松解術(shù),手術(shù)時間220 min,術(shù)中出血230ml,術(shù)程順利,術(shù)畢安返病房。術(shù)后第4天患者出現(xiàn)惡心、胸悶、氣促、劍突下疼痛,解稀便,右肋弓下壓痛,脈搏氧飽和度(SpO2)下降,脫氧狀態(tài)下最低為80%,床邊心電圖示竇性心動過速、ST 改變,請呼吸科、心內(nèi)科和消化科醫(yī)生會診,初步考慮為PE,立即行CT 肺動脈造影(CTPA),顯示兩側(cè)肺動脈栓塞、兩肺散在纖維灶、兩側(cè)胸膜局部增厚。確診PE后絕對臥床,密切監(jiān)測血壓、SpO2、血氣分析、血常規(guī)、心肌酶譜、凝血譜等;低分子肝素鈣0.4ml皮下注射q 12h抗凝,5d后加用華法令口服抗凝,以后每3d監(jiān)測凝血功能,根據(jù)血漿凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法令劑量,當(dāng)INR 值連續(xù)2次達(dá)到2.0~3.0時,停用低分子肝素鈣,給予維持劑量的華法令抗凝治療,同時予抗感染、化痰、補液、抑酸等治療??鼓委?d 后患者胸悶、氣急癥狀明顯緩解,1周后已無明顯不適主訴,3周后患者轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)行右肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,1月后順利出院,3月后復(fù)查肺動脈CT 未見明顯栓子。

        2 護 理

        2.1 心理護理 患者于術(shù)后第4 天突發(fā)胸悶氣促,并逐步加重,出現(xiàn)胸痛,經(jīng)CTPA 確診為雙側(cè)肺動脈栓塞,患者出現(xiàn)茫然、緊張、焦慮及恐懼的心理。護士主動陪伴在患者身邊,運用語言、非語言溝通做好解釋及安慰,通過交談了解患者對PE一無所知,告知PE的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程,使患者對PE 大致了解,與患者聊家常,以分散患者對疾病的關(guān)注度,同時對患者家屬做好解釋,讓家人多陪伴患者,使患者保持心情愉悅,消除緊張、恐懼心理,順利度過危險期。

        2.2 制動 囑患者絕對臥床休息,避免突然改變體位[5],防止栓子脫落。保持病室安靜,減少檢查搬動和翻身,患側(cè)上肢嚴(yán)禁熱敷、按摩,但可行握拳伸指鍛煉。本病例臥床休息2周。

        2.3 病情觀察 手術(shù)時間長、長時間側(cè)臥位[6]、術(shù)中出血量大[7]、肩關(guān)節(jié)周圍因為術(shù)中液體沖洗漏出導(dǎo)致皮下水[8]、患者屬肥胖體質(zhì)及血脂高、術(shù)后制動等因素均可造成血栓栓塞危險。因此,術(shù)后加強病情觀察,出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、SpO2下降為PE最典型的癥狀體征,明確診斷后立即給予心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護,每30min記錄血壓、心率、心律、呼吸和SpO2,1周內(nèi)每天監(jiān)測動脈血氣分析,1周后每周復(fù)查血氣分析;記錄患者24h出入量。本病例發(fā)病初期胸悶、氣急、胸痛較為明顯,經(jīng)對癥治療,3d后上述癥狀逐漸改善,未出現(xiàn)咳嗽和咯血現(xiàn)象,1周后生命體征平穩(wěn)。

        2.4 抗凝治療護理

        2.4.1 用藥護理 有研究認(rèn)為,術(shù)后早期并發(fā)PE,不宜行溶栓治療,避免栓子脫落,宜立即給予抗凝治療[9]。本病例確診PE 后立即給予抗凝治療,皮下注射低分子肝素鈣0.4ml q 12h,5d后加用華法令3.75mg口服qd,指導(dǎo)患者皮下注射后勿用力壓迫、揉搓、局部熱敷等,以免加重出血;告知患者出院后仍需按時服用華法令抗凝治療,至少服用半年,必要時長期服用。

        2.4.2 并發(fā)癥觀察 抗凝治療主要的并發(fā)癥是出血,與抗凝強度、患者自身因素、抗凝治療持續(xù)時間及合并用藥有關(guān)。低分子肝素鈣出血傾向相對較低,但用藥后仍有出血的危險,尤其是與其他藥物協(xié)同使用,偶見變態(tài)反應(yīng)。華法令主要不良反應(yīng)是出血,常見為鼻出血、牙齦出血、皮膚淤斑、血尿、便血、創(chuàng)口及潰瘍處出血等。在抗凝治療期間嚴(yán)密觀察患者有無頭暈、頭痛、低血壓、變態(tài)反應(yīng)、惡心、嘔吐、發(fā)熱等副反應(yīng);觀察患者皮膚、口腔黏膜、牙齦有無出血和穿刺部位有無淤血、淤斑、硬結(jié);注意大小便的顏色及創(chuàng)口有無滲血,警惕顱內(nèi)出血;1周內(nèi)每天測凝血功能,以后根據(jù)患者情況每3d測1次;患者出院前宣教有關(guān)早期出血癥狀和體征,出院3月內(nèi)每周監(jiān)測凝血功能1次,3月后每月監(jiān)測1次,出現(xiàn)不適及時就診。

        2.5 疼痛護理 根據(jù)數(shù)字分級疼痛評分法(用0~10代表不同程度疼痛,0為無痛,10為劇痛)對患者的疼痛進(jìn)行評分,疼痛評分<4分時,給予非藥物治療,包括心理護理、聽音樂、情感支持療法及暗示、冷療法等干預(yù),使患者轉(zhuǎn)移注意力或提高對疼痛的耐受力;疼痛評分≥4分時,加用藥物治療緩解疼痛,如口服西樂葆膠囊和奇曼丁片、靜脈注射特耐針及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松和利多卡因等。本病例發(fā)病初期主要為劍突下疼痛,疼痛評分2~3 分,后期主要為右肩關(guān)節(jié)疼痛,疼痛評分5~6分,影響夜間睡眠,經(jīng)上述對癥處理后疼痛部分緩解。

        2.6 飲食及生活指導(dǎo) 患者身體質(zhì)量指數(shù)[體重(kg)/身高(m)2]為29.72,屬中度肥胖,且患者總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白均偏高,這些均為PE的高危因素。告知患者飲食應(yīng)葷素合理搭配,多食新鮮水果和蔬菜,宜進(jìn)高蛋白、高維生素、低鹽、低脂飲食,每日飲水>2 500ml;告知患者維生素K 為華法令的拮抗劑,應(yīng)避免食用富含維生素K 的食物,如動物肝臟、魚肝油、豌豆、香菜等;不食過熱、過硬食物。告知患者使用軟毛牙刷刷牙,勿挖鼻孔,勿搔抓皮膚,防止出血,同時防止外傷的可能;指導(dǎo)患者床上排便,保持大便通暢,防止便秘,必要時使用緩瀉劑;避免用力屏氣和用力咳嗽,以免增加腹腔壓力,影響靜脈血液回流;衣著柔軟、寬大,注意保暖,防止受涼。

        3 小 結(jié)

        肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)PE 概率低,但疾病進(jìn)展迅速,死亡率高。因此,術(shù)后必須加強觀察,一旦確診PE 立即制動,做好心理護理,正確實施抗凝治療并密切觀察藥物副作用,重視疼痛評估,實施相應(yīng)對癥處置,給予飲食及生活指導(dǎo),以減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量。

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