高 瑛，劉軍浩，李碧玉

（嵊泗縣人民醫(yī)院，浙江嵊泗 202450）

自發(fā)性氣胸是指無外傷或人為因素作用下，肺組織和臟層胸膜原有某種病變或缺陷而突然破裂致胸腔積氣［1］，分原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸兩種類型。治療自發(fā)性氣胸主要手段是行胸腔閉式引流術，傳統(tǒng)胸腔閉式引流治療時，切開胸壁，放置18號或20號硅膠管接水封瓶引流，創(chuàng)傷大、疼痛明顯、活動不便且并發(fā)癥較多，患者依從性差。2006年3月至2011年8月，本院內(nèi)科對37例自發(fā)性氣胸患者采用改良中心靜脈導管穿刺置管行胸腔閉式引流治療，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組37例，男29例，女8例；年齡17～76歲，平均年齡48歲；特發(fā)性氣胸30例，慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)氣胸7 例，合并胸腔積液1例；表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣促及胸痛等癥狀，X 線胸片、CT 檢查均診斷為自發(fā)性氣胸且肺壓縮＞30%；所有患者均采用改良中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療。

1.2 結(jié)果 34 例經(jīng)治療后肺完全復張，治愈率92%；3例胸腔閉式引流無效轉(zhuǎn)外科行電子胸腔鏡手術。胸腔閉式引流過程發(fā)生引流不暢2例，經(jīng)處理后再通。

2 護 理

2.1 置管前護理

2.1.1 用物準備 準備1輛治療車，打開胸腔穿刺包形成一個無菌區(qū)域，打開中心靜脈導管包后，用無菌眼科剪刀在中心靜脈導管前端開2～3個側(cè)孔，各孔相距1cm，以利于引流，減少導管堵塞［2］。床旁備無菌水封瓶、無菌連接導管、2%利多卡因、無菌手套、10cm×12cm 3 M 敷貼、搶救用品等。

2.1.2 患者準備 指導患者進食高熱量、易消化食物，避免空腹穿刺引起胸膜反應；高濃度吸氧可使氣胸每天自行吸收率提高4倍，加速肺復張［3］，一般患者持續(xù)鼻塞吸氧，氧流量3L／min，有胸悶、氣促患者吸氧流量4～5L／min；指導患者進行有效呼吸鍛煉，是防止肺部感染、促進肺復張的措施之一，讓患者緩慢吸氣，然后緩慢呼氣，10次／min左右，3～5次／d，以患者能耐受為宜。

2.2 置管中護理 安置患者半臥位，聚維酮碘棉球消毒穿刺處皮膚2次，以穿刺點為中心消毒直徑約15cm；醫(yī)生采用Seldinger法［2］將改良導管在患側(cè)鎖骨中線第2肋間置入，置管過程鼓勵患者，導管進入胸膜腔時囑患者避免咳嗽、均勻呼吸，密切觀察患者病情變化，出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白、連續(xù)咳嗽，主訴胸悶和氣促時，報告醫(yī)生，停止操作，安置患者平臥位，必要時遵醫(yī)囑用藥；置管畢固定，護士用50ml注射器抽取胸腔積氣600～1 000ml后，將導管連接水封瓶，觀察瓶內(nèi)有氣泡逸出后，用3M 敷貼固定導管于胸壁上，在導管近皮膚穿刺處做標識，便于觀察導管滑脫情況［4］。本組患者置管順利，未出現(xiàn)面色蒼白、氣促、心悸等不良反應。

2.3 置管后護理

2.3.1 導管護理

2.3.1.1 做好標識及記錄 胸腔閉式引流管為高危導管，責任護士要在導管上做好高危標識，每4h巡視患者1次，并在導管評估單上記錄置管深度和局部皮膚情況等內(nèi)容，班班床邊交接。

2.3.1.2 妥善固定導管 置管后用3 M 敷貼將導管緊貼于胸壁上，用別針把導管與患者衣服固定；注意觀察患者是否因出汗較多使貼膜松動［5］或者翻身時幅度過大使導管脫出。本組患者均未發(fā)生導管滑脫。

2.3.1.3 保持導管通暢 安置患者半臥位或斜坡位以利引流，減輕切口張力及疼痛；定時擠捏導管，翻身、活動時勿牽拉、扭曲導管；鼓勵患者咳嗽、排痰，對于無力咳嗽的老年患者，責任護士一手按住患者切口，另一手中指按壓其胸骨上窩處，刺激氣管，以引起咳嗽反射，幫助其有效咳痰；觀察水封瓶內(nèi)有無氣泡逸出及水柱有無波動。本組2例患者出現(xiàn)引流不暢，用20 ml等滲鹽水沖管后，1例導管暢通，1例導管仍未通暢，醫(yī)生用中心靜脈導管配套導絲進行再通后通暢；3例引流1周后胸腔內(nèi)氣體無明顯變化，轉(zhuǎn)外科行電子胸腔鏡手術治療。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及預防

2.3.2.1 感染 導管置管部位皮膚和組織可發(fā)生損傷，當引流口的微生物污染達到一定程度時，會發(fā)生引流部位的感染，甚至引起胸腔內(nèi)感染。為預防感染，置管時嚴格無菌操作；保持胸腔閉式引流裝置密閉；保持導管周圍皮膚清潔、干燥，采用10cm×12cm 3 M 透明敷貼固定，每3d更換1次［6］，有污染隨時更換；水封瓶每天更換1 次；如穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、滲血、滲液、觸痛等癥狀及時處理。本組無1例發(fā)生局部或全身感染。

2.3.2.2 皮下氣腫 皮下氣腫是胸腔閉式引流術常見并發(fā)癥之一，是由于胸腔內(nèi)空氣通過引流口進入胸壁皮下組織，或空氣直接通過胸壁引流口進入皮下組織間隙而形成，多發(fā)生于引流口局部，有時擴大到頭頸部及胸腹部，嚴重者可引起呼吸困難等表現(xiàn)。護士仔細觀察，詢問患者有無胸悶、胸痛等不適，觀察引流口周圍及頭頸部、胸腹部有無皮下組織腫脹，用手指輕壓觸之有海綿樣感覺和捻發(fā)音及踏雪感，表明已并發(fā)皮下氣腫，立即報告醫(yī)生處理。本組無1例發(fā)生皮下氣腫。

2.3.3 拔管 患者氣促癥狀改善，水封瓶內(nèi)水柱無波動，聽診兩側(cè)肺呼吸音對稱，予夾管24h后復查胸片顯示肺復張，則予拔管。本組34例患者在胸腔閉式引流2.5～5d后拔管。

2.4 出院指導 囑患者出院后休息2～4周，3～6月（至少3月）內(nèi)避免劇烈和大量的活動，如上肢牽拉動作、擴胸運動等；戒煙，注意補充營養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素，進膳食纖維豐富的食物，以增強機體抵抗力；保持大便通暢，防止排便時屏氣導致肺泡破裂而再次發(fā)生自發(fā)性氣胸；防止上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

3 小 結(jié)

采用改良中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸，護理重點是置管前做好器械及患者準備；置管中配合醫(yī)生穿刺置管，密切觀察病情；置管后加強導管護理，重視并發(fā)癥的觀察及預防，掌握拔管指征，做好出院指導，以提高治療效果。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1768.

［2］劉軍浩.改良中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸18例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（5）：288.

［3］姚偉，錢桂生.胸膜疾病診斷治療新觀點（氣胸的處理）［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（2）：81.

［4］劉蕊.胸腔引流管的護理進展［J］.護理研究，2006，20（20）：1805.

［5］吳筱蓮.深靜脈置管意外脫出的原因分析與護理對策［J］.護理與康復，2009，8（10）：859－860.

［6］劉晉.惡性胸腔積液應用中心靜脈導管引流及化療的護理［J］.護理與康復，2008，7（5）：356－358.