張飛蘭，張芙蓉，張素珍

（東陽市中醫(yī)院，浙江東陽 322100）

膝關節(jié)是人體最大、解剖復雜、對運動功能要求高的關節(jié)。當關節(jié)出現(xiàn)退行性關節(jié)病、類風濕性關節(jié)炎、慢性感染性關節(jié)炎時可導致關節(jié)疼痛及功能喪失，嚴重影響患者的生活質量。人工膝關節(jié)置換已成為治療膝關節(jié)晚期病變的有效方法。隨著人口老齡化，越來越多的老年膝關節(jié)病變患者需要依賴人工膝關節(jié)置換提高生活質量。但老年人器官組織結構和功能逐漸發(fā)生退化和病變，一個系統(tǒng)或一種器官可同時存在多種病理改變［1］，術后易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此必須加強圍手術期護理。2010年6月至2012年2月，本院骨傷科對36例老年膝關節(jié)病變患者行人工膝關節(jié)置換術，并給予中西醫(yī)結合護理，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，男7例，女29例；年齡60～81歲，平均67歲；膝骨性關節(jié)炎22例，類風濕性關節(jié)炎11例，痛風性關節(jié)炎2例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例。均在全麻下行人工膝關節(jié)置換術，平均住院17d。

1.2 結果 手術時間1.5～2.5h，平均2h；出血量200～1 000 ml；14 例輸異體血平均460 ml，18例自體血回輸300～800ml；術后發(fā)生膝關節(jié)感染1例，及時對癥處理治愈；術后隨訪1～12月，患者膝關節(jié)功能活動基本恢復正常。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 情志護理 情志的過度興奮或抑制，會導致人體氣機紊亂，傷及內臟功能而發(fā)病?；颊咭驅κ中g方法及療效缺乏了解，對手術風險及人工關節(jié)存有疑慮，易產生緊張、恐懼等情志變化。護士重視情志調適，與患者及家屬溝通，引導患者訴說，以宣消郁，疏泄情志；利用資料、圖片向患者介紹人工膝關節(jié)置換的基本知識；采用移情易性法分散注意力，防止過思損傷心脾；同時采用中醫(yī)耳穴壓豆配合治療，取耳神門穴、腎穴、心穴、枕穴、胃穴，配以耳背溝、相應部位（腎、心、神門穴有鎮(zhèn)靜、安神作用），指導患者經常按揉穴位，以改善術前焦慮。本組26例患者術前存在不同程度的情志異常，其中12例由于過度焦慮引起失眠，經上述護理措施，患者緊張、恐懼、焦慮等情緒緩解，12例睡眠質量明顯改善。

2.1.2 患者準備 對患者進行全面身體檢查、評估；指導患者合理飲食，改善全身營養(yǎng)狀況，以提高機體抵抗力；觀察關節(jié)周圍皮膚，如有皮膚破損、化膿性感染病灶、足癬等需治愈后才能手術［2］；手術前1d用碘伏溶液消毒下肢，無菌布包裹，提高手術區(qū)域清潔度，預防手術后細菌感染［3］，手術當日備皮；術前晚10時后禁食、禁水；術日晨留置導尿管，協(xié)助患者更衣，取下活動性義齒。

2.1.3 適應性訓練指導 術前未行床上排尿訓練者術后易并發(fā)排尿困難和尿潴留［4］。根據(jù)老年患者特點，指導練習床上大小便、有效咳嗽、深呼吸；指導練習肌肉舒縮、關節(jié)活動；指導正確使用助行器，為克服術后行動不便做好準備。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后去枕平臥位并禁食、禁水6h；嚴密觀察生命體征，保持呼吸道通暢，并注意觀察肢端血運、感覺、活動情況；用下肢墊抬高患肢20～30°，切口用冰袋冷敷2 次／d，以減少局部出血、腫脹、疼痛。本組患者術后常規(guī)予以吸氧，生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 自體血回輸護理 人工膝關節(jié)置換術由于創(chuàng)面大、滲血多、止血困難等，易導致術后早期引流血量較多，速度也較快。手術過程或術后引流若大量失血卻得不到回收，可造成極大的血源浪費，而且異體輸血易發(fā)生艾滋病、病毒性肝炎等疾病傳播，機體免疫功能也可受到抑制，且易發(fā)生變態(tài)反應，因此，提倡自體輸血［5］。本組18例患者采用帶有自體血液回輸器的引流裝置，在關閉切口前放置引流管并連接自體血回輸裝置，回病房后打開負壓閥門使切口的滲出血液引流至收集桶中，收集到500ml或6h將自體血液回輸器引流桶中的血液轉移至引流袋，然后經回輸器過濾后立即回輸給患者?；剌斶^程注意嚴格無菌操作，回收在引流桶中的血液要盡早輸回給患者，常溫下一般不超過6h。本組回輸自體血過程未出現(xiàn)任何不良反應，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3 疼痛護理 膝關節(jié)術后重度疼痛發(fā)生率很高，與手術創(chuàng)傷、感染、關節(jié)不穩(wěn)定、關節(jié)黏連、假體失敗等原因有關，是影響功能恢復的一個關鍵性因素。注意觀察疼痛的時間、性質及局部腫脹、活動情況、伴隨癥狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)特點、物理檢查、實驗室檢查、影像學檢查綜合分析疼痛原因。手術創(chuàng)傷引起疼痛一般3d后緩解；感染性疼痛常伴隨發(fā)熱、局部紅腫明顯，血常規(guī)、血沉、C－反應蛋白檢查結果異常；關節(jié)不穩(wěn)定引起的疼痛，常伴反復腫脹，有關節(jié)不穩(wěn)定感；假體失敗包括假體松動、骨溶解、假體斷裂，往往表現(xiàn)為突然疼痛或關節(jié)活動時疼痛加劇，一般X 線攝片能確診。為有效鎮(zhèn)痛，提高患者術后舒適度，采用中醫(yī)耳穴壓豆配合塞來昔布治療。耳神門穴、腎穴、心穴有鎮(zhèn)靜、安神作用，耳尖穴有止痛作用，指導患者經常按揉以上穴位，以減輕手術和功能鍛煉引起的疼痛；塞來昔布屬環(huán)氧合酶2型抑制劑，能有效緩解術后疼痛，改善膝關節(jié)活動范圍及睡眠狀況［6］。本組患者術后常規(guī)行耳穴壓豆加口服塞來昔布膠囊200mg／次、2次／d，增加鎮(zhèn)痛滿意度，僅2例患者因疼痛難忍使用阿片類藥物止痛。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.4.1 深靜脈血栓 全膝關節(jié)置換術后易發(fā)生下肢深靜脈血栓，未行預防性治療的患者中發(fā)生率達40%～70%，致命性肺栓塞發(fā)生率1%～5%［7］。觀察患肢疼痛、腫脹、肢端血運、感覺、活動情況；遵醫(yī)囑預防性應用抗凝藥，或內服活血化瘀中藥；抬高患肢高于心臟平面20～25°，保持切口引流管通暢，以利靜脈血回流；指導患者進行踝關節(jié)背屈伸及環(huán)轉運動，盡早給予下肢關節(jié)功能恢復器鍛煉，鼓勵盡早下床活動。本組無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.2.4.2 膝關節(jié)感染 關節(jié)持續(xù)疼痛是膝關節(jié)深部感染的重要指征［8］。如果患者出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，關節(jié)腫脹，持續(xù)疼痛，活動時疼痛加劇，竇道形成而局部腫脹不明顯，均提示發(fā)生感染。注意保持切口敷料干潔，遵醫(yī)囑使用抗生素；采用中醫(yī)外治法預防感染，即術后第2天開始采用本院自制中藥燙療方藥燙療，中藥燙療具有熱療和藥療的雙重作用，使藥力直達病處，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥、水腫吸收，緩解肌肉痙攣，中藥燙療溫度50～60℃，以患者能耐受為宜，防止燙傷，持續(xù)30min，2 次／d。經上述預防措施，本組僅1 例發(fā)生膝關節(jié)感染，經手術清創(chuàng)換藥、抗生素對癥治療后治愈。

2.2.4.3 便秘及尿路感染 術后患者留置導尿管，因此做好會陰護理，囑患者多飲水，防止尿路感染。針對老年患者腸蠕動減慢，長期臥床易引起腹脹、便秘，因此做好飲食指導，進食粗纖維食物，多食新鮮蔬菜和水果，同時采用按摩腹部加大黃粉敷臍療法，促進腸蠕動，減輕腹脹，預防便秘。本組患者未發(fā)生便秘及尿路感染。

2.2.5 功能鍛煉 術后6h麻醉蘇醒，生命體征平穩(wěn)，即指導患者進行足趾、踝關節(jié)的背屈伸及旋轉運動，每個動作保持5s，然后放松，重復訓練；術后第1 天，指導股四頭肌等長收縮，每次5～10 min，每天8～10次；術后第2天，如切口引流量＜50ml／h，可拔除引流管，X 線攝片假體位置佳，可行CPM 練習，CPM 鍛煉角度從0～40°開始，每天增加5～10°，每次30min，3～4次／d，以患者能耐受、不引起疼痛為宜，術后1周達90°，術后2周達120°；術后第3天開始，進行抗阻力伸膝訓練，患者坐在床邊患肢自然下垂，主動伸直小腿或給小量阻力讓腿伸直，反復練習；術后第4天開始，在助行器輔助下行負重行走，2 次／d，10～15min／次，以加強下肢平衡功能［9］，指導患者床邊站立行走練習時，重心先放在健側，然后過渡到雙側，利用助行器或拐杖短距離行走。

2.3 出院指導 慎起居，避風寒，注意情志調節(jié)，保持心情舒暢；出院后繼續(xù)進行功能鍛煉半年以上，脫離助行器負重應在6～8周以后，以獲得生理性固定效果，2月內避免坐矮凳子，防止膝關節(jié)承受過度應力，適宜的活動有散步、游泳、騎自行車，不適宜跑跳、跳躍、舉重、登山、打太極拳等運動；多接受戶外陽光照射，促進鈣質吸收，預防骨質疏松，同時注意控制體重，減少對假體關節(jié)磨損；術后3月內，膝關節(jié)內可能有積液，有熱感，一般半年后可逐漸消失，但出現(xiàn)切口滲液或紅、腫、熱、痛，不明原因體溫＞38.5℃，應及時就診；術后1月門診復查，半年后再次復診。

3 小 結

人工膝關節(jié)置換術是嚴重骨性關節(jié)病晚期有效治療方法。術前做好患者的情志護理，指導適應性訓練，做好身體全面檢查及皮膚、腸道準備；術后加強一般護理、自體血回輸護理，采用耳穴壓豆、塞來昔布緩解術后疼痛，密切觀察深靜脈血栓、膝關節(jié)感染、便秘及尿路感染等并發(fā)癥，循序漸進行功能鍛煉指導，做好出院指導，是手術成功和促進膝關節(jié)早日恢復正常功能的重要保障。

［1］孔月華，高玲花，時粉娟.老年手術患者的安全管理［J］.護理與康復，2010，9（10）：891－892.

［2］趙慧玲.人工膝關節(jié)置換術的康復護理［J］.中外醫(yī)療，2010，（24）：149.

［3］金紋芝，王麗婷.人工全膝關節(jié)置換術圍手術期的護理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（20）：257.

［4］黃燕萍，曹曉紅.骨折臥床排尿困難患者實施中醫(yī)護理的效果觀察［J］.護理與康復，2011，10（7）：612－613.

［5］徐全英.回收式自體輸血機的應用配合及體會［J］.護理與康復，2003，2（5）：283－284.

［6］劉琦，王文革，李仕臣，等.塞來昔布在全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果的評估［J］.中國實用醫(yī)刊，2011，38（13）：16－18.

［7］王俊文，黃珩.全膝關節(jié)置換30 例體會［J］.臨床外科雜志，2006，14（3）：194－195.

［8］李新麗，任新敏.膝關節(jié)置換術后的康復護理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（15）：201－202.

［9］高彩芬.系統(tǒng)功能鍛煉對膝關節(jié)鏡術后患者功能恢復的影響［J］.護理實踐與研究，2007，4（10）：l5－16.