王建英，林會(huì)芬，陳金平，馮晶晶，劉媛媛，王 倩

（河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

骨盆骨折多見(jiàn)于青壯年，多因車禍、砸傷、高處墜落傷等意外因素導(dǎo)致。常合并休克、尿道與膀胱損傷、腹膜后血腫等[1]。骨盆骨折在多發(fā)性創(chuàng)傷中所占比例有加大趨勢(shì)，有研究者[2]對(duì)81例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨盆骨折的發(fā)生率為35%。創(chuàng)傷事發(fā)突然，患者及其家屬對(duì)骨折后的體位護(hù)理、運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食調(diào)節(jié)等知識(shí)缺乏，給患者帶來(lái)很大的精神負(fù)擔(dān)。骨盆骨折手術(shù)以后，由于活動(dòng)受限，翻身困難，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床就極易出現(xiàn)褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，輕者增加患者痛苦、減緩康復(fù)進(jìn)程，重者留下后遺癥，影響生活質(zhì)量[3]。因此，及時(shí)有效地評(píng)估患者病情，制定正確的護(hù)理措施并積極做好術(shù)前術(shù)后的圍手術(shù)期護(hù)理，是降低并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵[4]。本文總結(jié)了2009年1月～2011年12月間本院收治的32例骨盆骨折患者圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

2009年1月～2011年12月本院收治32例骨盆骨折患者，其中男18例，女14例，年齡16～80歲。2例合并尿道損傷，1例合并出血性休克。其中17例緣于創(chuàng)傷。11例患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，7例行骨盆外固定架，1例行髖關(guān)節(jié)置換，13例行牽引術(shù)。平均住院天數(shù)28.3 d。住院期間1例44歲男性出現(xiàn)咳嗽、呼吸音粗，給予霧化吸入等治療后痊愈；1例47歲女性發(fā)生便秘，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)與灌腸得以控制。其余患者未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 急診術(shù)前準(zhǔn)備 骨盆骨折多由于較強(qiáng)的暴力所致，容易并發(fā)膀胱、尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外動(dòng)脈損傷造成大量出血，而且由于骨盆內(nèi)有豐富的血管，易發(fā)生出血性休克。因此，患者急診入院后應(yīng)快速建立2條以上靜脈通路，配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行抗休克治療，同時(shí)注意觀察患者的意識(shí)，皮膚色澤、尿量、尿色變化，綜合判斷休克糾正情況；并隨時(shí)觀察其生命體征、瞳孔及神智變化，以及腹部體征，肛門、直腸有無(wú)出血，下肢感覺(jué)等。

2.1.2 擇期術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)擇期手術(shù)患者，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化防止術(shù)前并發(fā)癥的發(fā)生。適當(dāng)縮短禁食、禁水時(shí)間，采取術(shù)前8 h禁食，2 h禁水，以防止術(shù)后尿潴留與便秘。指導(dǎo)患者掌握深呼吸運(yùn)動(dòng)，有效排痰的方法；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便。術(shù)前2 h備皮，給予適量抗生素以減少術(shù)后傷口感染的可能性。術(shù)前行牽引的患者，重點(diǎn)交班，每日檢查牽引裝置是否正常，及時(shí)調(diào)節(jié)牽引的重量，保持針眼周圍皮膚的清潔和局部不受觸碰，不受潮濕。加強(qiáng)巡視，注意生命體征的變化及末梢皮膚有無(wú)出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等情況。

2.1.3 心理護(hù)理 骨盆骨折多是較突然的情況下，因意外受傷引起，起病急，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者及其家屬對(duì)骨折后的體位、功能鍛煉及飲食調(diào)節(jié)等知識(shí)缺乏，又因擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后不良會(huì)給家人造成不便，患者精神負(fù)擔(dān)很大。多數(shù)患者有焦慮、恐懼、郁悶悲觀、情緒不穩(wěn)定等心理特點(diǎn)，表現(xiàn)為失眠、煩躁、易怒，為一些小事與家人和醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突等行為狀況。責(zé)任護(hù)士首先要積極主動(dòng)向患者及家屬介紹病情，詳細(xì)解釋手術(shù)方法及優(yōu)點(diǎn)，讓患者了解手術(shù)過(guò)程、術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后康復(fù)鍛煉的各種相關(guān)知識(shí)，同時(shí)介紹成功病例。盡可能讓患者術(shù)前達(dá)到最佳心理狀態(tài)，消除顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后密切觀察患者的生命體征、尿量、神志變化，做好詳細(xì)記錄，給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予持續(xù)吸氧。同時(shí)密切觀察患肢末梢血運(yùn)及肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度、疼痛、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)等情況，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2 預(yù)防切口感染 定時(shí)觀察切口有無(wú)紅腫，分泌物及周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅，觀察切口出血情況，出血性質(zhì)及出血量，保持引流管暢通。保持切口敷料干燥，換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染，一旦懷疑有傷口感染及時(shí)打開(kāi)敷料檢查確診，積膿時(shí)須切開(kāi)排膿引流，指導(dǎo)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高維生素的飲食，促進(jìn)傷口的愈合。

2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥（1）預(yù)防褥瘡。骨盆骨折手術(shù)以后，由于活動(dòng)受限，翻身困難，患者長(zhǎng)時(shí)間臥床就極易出現(xiàn)褥瘡。使用氣墊床并及時(shí)了解皮膚受壓情況對(duì)預(yù)防褥瘡很重要，在病情允許的情況下，每2 h翻身或變換體位1次。翻身時(shí)要仔細(xì)檢查患者全身皮膚情況，重點(diǎn)檢查受壓部位有無(wú)發(fā)紅，如皮膚發(fā)紅后30 min不能消退，則要增加翻身次數(shù)；不能翻身者每2 h水平抬起患者，用半濕毛巾擦洗背部，按摩受壓部位。增加蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，有助于增加患者皮膚的抵抗力。本組未見(jiàn)褥瘡發(fā)生。（2）預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后1～4 d的康復(fù)初期，教會(huì)患者以股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)為主的患肢運(yùn)動(dòng)。股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，即伸直膝關(guān)節(jié)，收縮與放松股四頭肌，擠壓血管促進(jìn)下肢血液循環(huán)。每 h 12次以上。踝泵運(yùn)動(dòng)，即使腳尖往上鉤，然后往下踩，每動(dòng)作持續(xù)5 s，一鉤一伸為1次，每 h 12次以上。股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)與踝泵運(yùn)動(dòng)兩者可交替進(jìn)行。定時(shí)評(píng)估血運(yùn)對(duì)預(yù)防下肢靜脈血栓很重要，重點(diǎn)觀察肢體有無(wú)腫脹、末梢皮溫、色澤、充盈度等是否正常。如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，則需與醫(yī)生溝通，制訂與實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療方案與特殊護(hù)理程序。本組患者未出現(xiàn)下肢靜脈血栓。（3）預(yù)防泌尿系感染。本組19例患者由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)均需留置導(dǎo)尿管，因此做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防患者尿路感染很重要。首先鼓勵(lì)患者多飲水，飲水量1500～2500 mL/d；做好管道護(hù)理，保持尿管通暢、密閉、無(wú)菌，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每2～3 h左右開(kāi)放1次；每天清洗尿道口2次，遵醫(yī)囑給予抗生素。本組患者均未出現(xiàn)尿路感染。（4）預(yù)防肺部感染。骨盆骨折手術(shù)以后翻身困難、切口疼痛而使呼吸受限，有痰而不敢用力咳嗽而致呼吸道分泌物無(wú)法排出。因此為防止肺部感染，鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，幫助其翻身、扣背，促進(jìn)氣管分泌物排出。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，囑其每日攝入充足水分，將抗生素以超生霧化吸入的方法吸入，稀釋痰液3次/d；對(duì)于無(wú)力咳痰的患者，則采用人工吸痰法。本組患者均未出現(xiàn)呼吸道感染。（5）預(yù)防便秘。術(shù)后合理飲食是保持大便通暢的基礎(chǔ)。全麻術(shù)后沒(méi)有完全清醒及椎管麻醉后3 h內(nèi)，如果患者主訴口干、咽部疼痛，則給患者喝水1～2 mL，既濕潤(rùn)了嘴唇、口腔和咽部，又不會(huì)引起嘔吐，使患者感覺(jué)舒適；全麻完全清醒及椎管麻醉術(shù)3 h后，給予試飲水，喝水2～3口，如果沒(méi)有惡心嘔吐可增加到約50 mL，感覺(jué)良好則逐漸增加飲水量。手術(shù)當(dāng)日由流食過(guò)度到半流食，術(shù)后第1～3 d進(jìn)清淡易消化飲食，3 d后恢復(fù)普食。與常規(guī)飲食指導(dǎo)相比，通過(guò)縮短圍手術(shù)期禁食、禁水時(shí)間，達(dá)到既避免患者因長(zhǎng)時(shí)間禁水導(dǎo)致便秘和血液濃縮而增加深靜脈血栓的形成機(jī)會(huì)，又滿足患者的進(jìn)食飲水需求，增加患者的舒適度，使護(hù)理措施更加人性化。住院期間1例47歲女性發(fā)生便秘，經(jīng)飲食調(diào)節(jié)與灌腸得以控制。其余均未發(fā)生便秘。

2.2.4 出院指導(dǎo) 骨折的愈合期一般為3個(gè)月，患者康復(fù)的大部分時(shí)間是在家中進(jìn)行，為使患者出院后病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，骨折愈合完全，康復(fù)過(guò)程順利，責(zé)任護(hù)士應(yīng)為其做相應(yīng)的出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者掌握功能鍛煉的方法，強(qiáng)調(diào)出院后必須進(jìn)行的康復(fù)鍛煉，使機(jī)體功能得到最大限度的恢復(fù)。早期的功能鍛煉可加強(qiáng)肌肉張力，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)功能恢復(fù)。

3 護(hù)理體會(huì)

通過(guò)32例骨盆骨折患者護(hù)理的分析得出，圍手術(shù)期實(shí)施以預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥為核心的體征監(jiān)測(cè)、飲食調(diào)節(jié)、輔助排痰、變換體位、肢體運(yùn)動(dòng)及心理指導(dǎo)等護(hù)理措施，可以解除患者及家屬的心理顧慮，有效預(yù)防并發(fā)癥，是保證手術(shù)成功與術(shù)后順利康復(fù)的關(guān)鍵。

3.1 縮短圍手術(shù)期禁食、禁水時(shí)間，避免便秘增加了患者舒適度

擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食禁飲是手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程和術(shù)后護(hù)理必不可少的常規(guī)手段，我國(guó)許多醫(yī)院仍沿用1946年Mendelson提出的術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲[5]，椎管麻醉術(shù)后6 h禁食、禁水[6]。在實(shí)際工作中，禁食禁飲的時(shí)間常常過(guò)長(zhǎng)，造成患者諸多不適反應(yīng)，如饑餓、口渴，嚴(yán)重還有血壓下降，血糖下降、頭暈?zāi)垦?、口腔黏膜干燥、嘴唇干裂等癥狀[7]。特別是針對(duì)骨科手術(shù)，開(kāi)腹率很小，過(guò)度的禁食禁飲不但沒(méi)有必要，而且增加了患者便秘和由于血液濃縮形成深靜脈血栓機(jī)會(huì)的負(fù)面影響。本項(xiàng)針對(duì)骨盆骨折手術(shù)患者實(shí)施的縮短禁食禁飲時(shí)間方案，有效預(yù)防了圍手術(shù)期并發(fā)癥，增加了患者的舒適度，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 定時(shí)評(píng)估血運(yùn)，預(yù)防了術(shù)后褥瘡與靜脈血栓的發(fā)生

在骨盆骨折術(shù)后1～4 d的康復(fù)初期，患者體位受限，骶尾部長(zhǎng)期受壓與患肢制動(dòng)，使得血液循環(huán)瘀滯，是患者褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的高發(fā)期。責(zé)任護(hù)士要在教會(huì)患者積極肢體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者血運(yùn)的評(píng)估與臥位指導(dǎo)。在早晨查房、病房巡視、做各種治療、交接班時(shí)，仔細(xì)評(píng)估患者受壓部位血運(yùn)狀況和肢體腫脹情況，根據(jù)病變進(jìn)程及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施或醫(yī)療方案[8]。通過(guò)定時(shí)的血運(yùn)評(píng)估，有效預(yù)防了褥瘡與靜脈血栓的發(fā)生，提高了患者滿意度。

3.3 密切觀察病情，有效預(yù)防術(shù)后炎性并發(fā)癥

術(shù)后初期，患者精力與體力不足，預(yù)防切口感染、泌尿系感染及其肺部感染成為預(yù)防術(shù)后炎性并發(fā)癥的關(guān)鍵。責(zé)任護(hù)士要在做好常規(guī)預(yù)防感染措施的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)患者排痰方法訓(xùn)練與遵醫(yī)囑攝入充足水分，并做好會(huì)陰護(hù)理。精細(xì)的基礎(chǔ)護(hù)理與詳細(xì)的健康教育指導(dǎo)，對(duì)預(yù)防骨盆骨折術(shù)后患者的炎性并發(fā)癥起到了重要作用。

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