夏偉群，夏喜玲

（縉云縣人民醫(yī)院，浙江縉云 321400）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，確診后首選手術(shù)治療［1］。年老體弱、全身情況差、不適宜行復(fù)雜手術(shù)的患者宜行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)。2008年1月至2011年5月，本院泌尿外科對(duì)26例膀胱癌患者行膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)，效果較好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，均為男性，年齡76～88歲，平均78歲；病程6個(gè)月～3年，平均2.5年；患者均有間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，曾行膀胱腫瘤電切術(shù)1次19例、2次6例，1例為初發(fā)；病理診斷移行細(xì)胞癌23例、腺癌3例；膀胱全切單乳頭雙輸尿管一側(cè)腹壁造口術(shù)18例、雙乳頭雙輸尿管一側(cè)腹壁造口術(shù)8例；為便于患者自我觀(guān)察及護(hù)理，患者造口均選擇右下腹。

1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例，其中1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，造口狹窄1例，下肢深靜脈血栓形成1例，泌尿系感染7例；平均住院23.5d；術(shù)后隨訪(fǎng)2月～2年，除1例死于腫瘤轉(zhuǎn)移外，其余患者能按時(shí)復(fù)診。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 膀胱癌患者行膀胱全切輸尿管腹壁造口，面對(duì)排泄途徑和排泄方式的改變、相對(duì)高額的造口護(hù)理費(fèi)用及可能發(fā)生并發(fā)癥，患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，存在不安全感、孤獨(dú)感、負(fù)罪感、遺棄感［2］等負(fù)性心理。因此，護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心患者，告訴患者造口只是排泄途徑的轉(zhuǎn)移，對(duì)人體無(wú)大影響，同時(shí)要求患者家屬了解患者的心理、行為變化特點(diǎn)，溫情鼓勵(lì)、支持患者，使患者以樂(lè)觀(guān)、積極的態(tài)度配合治療及護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查；給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食，以增加機(jī)體抵抗力；術(shù)前晚上用0.1%～0.2%肥皂水灌腸，減輕術(shù)后腹脹；充足的睡眠可提高機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的耐受程度，不能入睡者予適量催眠藥物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者病情穩(wěn)定后取半臥位，并協(xié)助變換體位；加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察呼吸、心率、心律、血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）的變化；注意切口有無(wú)滲血及滲液，敷料潮濕及時(shí)更換；給予氧氣吸入；禁食期間按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，每日補(bǔ)液1 500～2 500ml，注意補(bǔ)液速度宜慢，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)已排氣患者可進(jìn)食少量流質(zhì)，逐漸增加高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；協(xié)助活動(dòng)四肢、翻身拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸，以防止墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 腹壁造口護(hù)理 保持輸尿管支架引流管通暢，防止雙J管脫出，密切觀(guān)察皮膚乳頭的血運(yùn)情況，如出現(xiàn)回縮現(xiàn)象、顏色變紫，立即通知醫(yī)生處理；保持造口周?chē)つw清潔干燥，尿液外溢及時(shí)清洗周?chē)つw并擦干；皮膚不平者可在底盤(pán)內(nèi)環(huán)涂上防漏膏，填補(bǔ)皮膚空隙，夜間可將造口袋改變方向?yàn)閭?cè)引流，接上引流袋，既可保證患者睡眠，又可防止底盤(pán)長(zhǎng)時(shí)間浸泡在尿液中，預(yù)防尿液滲漏引起的刺激性皮炎，還可延長(zhǎng)造口袋使用時(shí)間。本組1例造口周?chē)つw發(fā)紅、瘙癢，經(jīng)溫水清洗、氧化鋅軟膏護(hù)膚后癥狀消失。

2.2.3 并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理

2.2.3.1 腸梗阻 腸梗阻與患者手術(shù)創(chuàng)面大、年齡大、術(shù)后不活動(dòng)、臥床時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)。觀(guān)察患者肛門(mén)排氣、排便及腹部情況，出現(xiàn)腹脹不適，可用大黃、丹參、蒲公英等有瀉熱通便、祛淤止痛、清熱解毒的中藥灌腸［3］；患者突然停止排氣、排便伴腹痛，應(yīng)考慮腸梗阻，注意觀(guān)察腹部膨隆程度，聽(tīng)診腸鳴音情況，患者行腹部平片檢查可協(xié)助確診。本組2例發(fā)生腸梗阻，1例患者術(shù)后大便1次，6d后自覺(jué)腹脹，無(wú)排便、排氣，腹部平片顯示不全性腸梗阻，經(jīng)禁食、肛管排氣、灌腸處理，腹脹癥狀逐漸緩解，大便通暢；另1例術(shù)后第5天出現(xiàn)腹脹不適，腹部平片顯示完全性腸梗阻，經(jīng)禁食、中藥灌腸等處理癥狀仍不緩解，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2.2.3.2 下肢深靜脈血栓形成 常發(fā)生在術(shù)后2～3d，因左下肢靜脈回流途徑較右下肢長(zhǎng)而曲折［4］，故易發(fā)生在左下肢，表現(xiàn)患肢腫脹、腹股溝處疼痛，彩色多譜勒超聲檢查可確診。術(shù)后督促患者進(jìn)行雙下肢主動(dòng)伸屈活動(dòng)，術(shù)后第2天適當(dāng)下床活動(dòng)。深靜脈血栓形成者，患肢制動(dòng)并高于心臟水平20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°［5］，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫，嚴(yán)禁熱敷和按摩，以防栓子脫落造成肺栓塞；遵醫(yī)囑予尿激酶、肝素溶栓抗凝治療，定期檢查凝血功能；每天觀(guān)察患肢末梢顏色、溫度、濕度，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，監(jiān)測(cè)患肢周徑變化，并與健側(cè)肢體進(jìn)行比較，對(duì)毛細(xì)血管的充盈度進(jìn)行指壓檢查；每班嚴(yán)格交接，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，記錄疼痛的部位、程度、走向。本組1例患者術(shù)后第3天發(fā)生深靜脈血栓形成，經(jīng)治療及護(hù)理后康復(fù)出院。

2.2.3.3 泌尿系逆行感染 泌尿系逆行感染是輸尿管腹壁造口術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因是輸尿管腹壁造口術(shù)后機(jī)體缺乏抗尿液反流的作用、造口直接與外界相通、造口袋與造口連接不緊密致尿液外漏等。雙側(cè)輸尿管支架管一般不做沖洗，保持造口及周?chē)つw清潔，根據(jù)造口大小選擇合適的造口袋底盤(pán)，造口袋內(nèi)尿液達(dá)1／2～2／3及時(shí)傾倒；每周檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，注意觀(guān)察體溫變化；治療及護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；指導(dǎo)患者大量飲水，2 000～3 000ml／d；選用敏感抗生素防治感染。本組7例發(fā)生尿路感染，3例尿培養(yǎng)檢出大腸埃稀菌，經(jīng)選用敏感抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.3.4 造口狹窄 造口狹窄可見(jiàn)于術(shù)后早期或晚期。術(shù)中左右輸尿管內(nèi)置入雙J管，目的是保持輸尿管通暢和預(yù)防輸尿管及造口黏連狹窄，術(shù)后通常留置2周，必要時(shí)延長(zhǎng)至3周。雙J管脫落后難以重插，因此更換造口袋時(shí)避免將其帶出；嚴(yán)密觀(guān)察造口乳頭顏色及造口尿液流出情況，造口外翻不易形成狹窄，發(fā)現(xiàn)造口黏連狹窄、流出尿液不暢時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，用小指戴無(wú)菌指套擴(kuò)張或定時(shí)插導(dǎo)尿管或留置導(dǎo)尿管，注意動(dòng)作輕巧，防止出血。本組1例術(shù)后6周發(fā)生造口狹窄，經(jīng)定期擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。

2.2.4 出院指導(dǎo) 注意飲食、生活有規(guī)律，飲水量2 000～3 000ml／d，達(dá)到自行沖洗尿路的作用，注意均衡飲水，特別睡前飲水；保持腹壁造口清潔、通暢，勤洗澡、勤換衣；出現(xiàn)腹痛、腰痛或血尿、尿液混濁、引流不暢，及時(shí)就診［6］；教會(huì)患者和主要照顧者掌握造口乳頭佩戴造口袋的方法，每周更換2～3次；腹壁造口周?chē)つw發(fā)紅可涂氧化鋅軟膏；按時(shí)復(fù)診，每月1次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)26例膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理，認(rèn)為重點(diǎn)是術(shù)前重視心理護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后做好一般護(hù)理、腹壁造口護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理，重視出院指導(dǎo)，可減少并發(fā)癥、提高手術(shù)治療的效果。

［1］鄭燕芬.吡柔吡星膀胱灌注預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（6）：429-430.

［2］葉國(guó)風(fēng)，袁玉仙，金愛(ài)東.老年患者髖部手術(shù)后并發(fā)精神障礙的原因與對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（4）：140-141.

［3］俞霞，章海燕，吳旦.中藥灌腸治療胸腰椎骨折并發(fā)腹脹便秘的觀(guān)察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（6）：510-511.

［4］Corwther MA，Cook DJ，Griffith LE，et al.Deep venous thrombosis：Clinically silent in the intensive care unit［J］.J Crit Care，2005，20（4）：334-340.

［5］程凌燕，耿莉華.骨科圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2004，18（12A）：2086.

［6］袁敏，趙淑梅.膀胱癌全切回腸代膀胱腹壁造瘺圍手術(shù)期的臨床觀(guān)察與護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（9）：1582.