孫 煒

（浙江省象山縣第一人民醫(yī)院外二科，浙江象山315700）

復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)再次手術(shù)治療療效觀察

孫 煒

（浙江省象山縣第一人民醫(yī)院外二科，浙江象山315700）

目的探討復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的再次治療的臨床效果及應(yīng)用價值。方法觀察2004年1月—2011年1月行甲亢復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者的臨床療效。結(jié)果全組患者無死亡病例。平均手術(shù)時間為110min。出現(xiàn)術(shù)后切口內(nèi)滲血導(dǎo)致呼吸困難2例，低鈣抽搐4例，聲音嘶啞2例，進(jìn)食嗆咳1例，均為暫時性。全組均未失訪，隨訪2～4年，未見甲亢復(fù)發(fā)。結(jié)論甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)雖然具有一定的風(fēng)險，但是只要我們嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，準(zhǔn)備充分，精細(xì)操作，再次手術(shù)能獲得比較確切穩(wěn)定的臨床療效。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；復(fù)發(fā)；外科手術(shù)

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是腺體外科常見病多發(fā)病，部分僅需要藥物非手術(shù)治療或內(nèi)科非手術(shù)治療便可達(dá)到良好的臨床效果，另有一部分則需要手術(shù)治療才能緩解。甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的主要手術(shù)方式，90%～95%患者可獲得良好的臨床效果，約有4%～5%患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)是其缺點［1］。以往多主張對甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)患者采取手術(shù)治療，除非藥物治療和內(nèi)科非手術(shù)治療無法控制甲亢癥狀或反復(fù)復(fù)發(fā)，才考慮再次手術(shù)治療。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)在臨床上已較為常見。本研究觀察2004年1月—2011年1月在我院行甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者的臨床療效，旨在為今后甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)提依據(jù)及臨床經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者58例，其中男性22例，女性36例，年齡28～49歲，平均37歲。首次甲狀腺手術(shù)11例于我院完成，47例于外院完成。58例患者中行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)49例，行單側(cè)葉次全切除術(shù)9例。術(shù)后1～3年復(fù)發(fā)42例占72.4%，4～7年內(nèi)復(fù)發(fā)16例占27.6%。再次手術(shù)距前次手術(shù)時間2～8年，平均5.3年。甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)均服用抗甲狀腺藥物治療，服藥后治療效果欠佳，甲亢癥狀反復(fù)發(fā)作。其中24例出現(xiàn)骨髓抑制，導(dǎo)致白細(xì)胞減少及貧血，2例患者抗甲狀腺藥物過敏。入院時全組均伴有典型的甲亢癥狀，甲狀腺Ⅲ度腫大13例，Ⅱ度腫大45例。殘留腺體雙側(cè)彌漫性增大38例，上極增大為主15例，一側(cè)葉增大5例。其中伴甲亢性心臟病5例，伴周期性麻痹1例，突眼52例。均在我院行再次手術(shù)，住院治療14～35d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：全組復(fù)發(fā)后，檢查T3、T4均高于正常范圍，根據(jù)其癥狀、體征及輔助檢查，確診為甲亢復(fù)發(fā)，先口服抗甲狀腺藥物控制癥狀，術(shù)前服碘2周，至基礎(chǔ)代謝率基本正常，脈率＜90次/min，復(fù)查T3、T4基本正常后才辦理入院行手術(shù)治療。術(shù)前行全面的體格檢查；檢查心電圖，了解有無心臟損害；頸胸部X線片和CT檢查，了解甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系；喉鏡檢查，了解聲帶功能；測定血鈣、磷，了解甲狀旁腺功能情況，了解肝腎功能、電解質(zhì)情況。術(shù)前體位訓(xùn)練（去枕平臥位、肩墊高、頸過伸）1周左右，術(shù)前當(dāng)晚服用安定10mg。

1.2 手術(shù)方法：行氣管插管全麻49例，頸叢阻滯麻醉全麻9例，對43例非甲狀腺上極增大為主的患者采取原手術(shù)切口，而15例甲狀腺上極增大為主的患者則避免原切口。原切口操作時，切口兩側(cè)可達(dá)胸鎖乳突肌外緣。切開皮膚分離皮瓣后，小心切開頸前肌，先解剖到達(dá)甲狀腺表面，粘連不嚴(yán)重者，在直視下用鉗在預(yù)定切除線鉗夾甲狀腺，在“甲狀腺包膜內(nèi)”切除大部分甲狀腺組織；粘連嚴(yán)重者，采用旁切口路徑，沿甲狀腺外側(cè)耐心解剖。術(shù)中均行快速病理切片檢查。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)42例，行單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)9例，行單側(cè)甲狀腺次全切除加對側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)7例，均留置創(chuàng)面引流管，術(shù)后24～48h拔除。

2 結(jié) 果

全組無死亡病例。手術(shù)時間85～240min，平均110min。術(shù)后2例患者由于切口內(nèi)滲血導(dǎo)致血腫壓迫氣管造成呼吸困難，拆除縫線后徹底引流清除血腫后恢復(fù)；4例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)低鈣抽搐，用10%葡萄糖酸鈣20mL加入5%葡萄糖250mL中靜脈滴注，1次/d，連用4d后癥狀消失；2例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)理療6個月后癥狀消失；1例出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，經(jīng)理療1周后恢復(fù)。58例患者均于術(shù)后1年來院復(fù)查，出現(xiàn)甲狀腺功能低下2例，口服甲狀腺素片1年后恢復(fù)。58例患者均未失訪，隨訪2～4年除3例患者出現(xiàn)咽喉部不適外，全組每半年進(jìn)行一次甲狀腺功能測定及彩超復(fù)查，未見甲亢復(fù)發(fā)。

3 討 論

甲亢是一種常見的臨床綜合征，是由各種原因?qū)е抡５募谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起血液中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的原因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤3類，其中以原發(fā)性甲亢最常見。原發(fā)性甲亢往往在出現(xiàn)功能亢進(jìn)的同時，伴隨甲狀腺彌漫性的對稱性腫大。目前中度以上甲亢最常用而有效的治療方式為甲狀腺大部切除術(shù)，甲狀腺大部切除術(shù)后，絕大部分患者可以獲得良好的臨床療效［2］。但缺點在于約有5%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢。甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)有很多原因，目前多認(rèn)為腺體殘留過多是甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因［3］。以往甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)多不主張再次手術(shù)治療，而主張藥物治療和131Ⅰ治療［4］。但是藥物治療存在難控制、易反復(fù)、不敏感、有時不良反應(yīng)重或誘發(fā)突眼等缺點，而131Ⅰ受劑量影響較大，易發(fā)生繼發(fā)性甲狀腺功能減退。隨著診療技術(shù)的提高，目前甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)治療在臨床上越來越常見。由于是再次手術(shù)，甲狀腺局部組織發(fā)生粘連的瘢痕組織的增生，容易導(dǎo)致血管變異和神經(jīng)移位［5］，因此再次甲狀腺手術(shù)具有一定的難度和風(fēng)險，術(shù)者需有豐富的手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗。

筆者認(rèn)為對術(shù)后復(fù)發(fā)的嚴(yán)重甲亢患者實施手術(shù)前應(yīng)注意以下幾點［6-7］：①年齡＜50歲，復(fù)發(fā)甲狀腺引起壓迫癥狀；②患者對抗甲狀腺制劑過敏而不能采用藥物治療，或經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療，沒有明顯的效果或反復(fù)發(fā)作；③懷疑伴隨惡變；④不宜行131Ⅰ治療且有受孕要求的育齡婦女；⑤征得患者本人及其家屬的同意；⑥術(shù)前需全面的體格檢查，準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前評估，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，避免再次手術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生，行喉鏡檢查，明確是否存在喉返神經(jīng)損傷或復(fù)發(fā)導(dǎo)致的神經(jīng)功能的異常，以便選擇更加合適的治療方案，避免雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的失音發(fā)生。手術(shù)一般選擇原切口，但是碰到復(fù)發(fā)性甲亢患者如增大的腺體以上級為主且位置較高時，應(yīng)避免選擇原切口［8］。在手術(shù)過程中我們盡量避免顯露喉返神經(jīng)，同時從腺體側(cè)面貼近腺體包膜鉗夾，于兩鉗之間分離粘連，盡量減少術(shù)中出血及神經(jīng)的損傷。在手術(shù)過程中動作盡量輕柔，防止在處理腺體內(nèi)側(cè)與氣管粘連時，導(dǎo)致氣管痙攣；同時保留足夠的包膜，縫合時避免縫針過深，有利于縫合止血，減少對神經(jīng)損傷及并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間。再次手術(shù)時損傷或誤切甲狀旁腺的可能性較大，其發(fā)生率為1.5%～33%［9］，可導(dǎo)致術(shù)后低鈣血癥性抽搐，因此我們應(yīng)該仔細(xì)辨認(rèn)，盡可能多地保存?zhèn)确胶捅硞?cè)的被膜，避免誤切甲狀旁腺。若發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺被切除，應(yīng)及時回植。本文中58例再次手術(shù)患者，平均手術(shù)時間為110min，無死亡病例。并發(fā)癥有術(shù)后切口內(nèi)滲血導(dǎo)致呼吸困難2例，低鈣抽搐4例，聲音嘶啞2例，進(jìn)食嗆咳1例，均為暫時性。58例患者隨訪2～4年，未見甲亢復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果表明，甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)雖然具有一定的風(fēng)險，但是只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，準(zhǔn)備充分，精細(xì)操作，再次手術(shù)能獲得比較確切穩(wěn)定的臨床療效，值得臨床醫(yī)師在必要的時機(jī)選擇。

【參考文獻(xiàn)】

［1］鄺耀麟.外科在原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療中的地位［J］.普外臨床，1997，1（12）：32-33.

［2］劉銳昌.甲狀腺功能亢進(jìn)癥130例外科治療與體會［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，23（17）：231-232.

［3］梁偉雄.甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療［J］.中華普通外科雜志，2002，17（10）：616.

［4］洪艷，唐焱.甲亢患者藥物治療的療效及預(yù)后分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（7）：48-49.

［5］何盾榮，王磊.甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)處理的探討［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，44（24）：85-86.

［6］譚天林.甲狀腺功能亢進(jìn)癥再手術(shù)治療32例報告［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（1）：80.

［7］陳耀榮.甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)2例報告［J］.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，18（7）：761.

［8］黃天立，巴明臣，林宗偉，等.甲狀腺再手術(shù)入路方式探討［J］.中國實用外科雜志，2001，3（6）：161.

［9］包鐵軍，周紅宇.復(fù)發(fā)性甲亢的再次手術(shù)治療［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（12）：235-236.

（本文編輯：劉斯靜）

R581.1

B

1007-3205（2012）05-0558-03

2011-12-18；

2012-03-25

孫煒（1978-），男，浙江象山人，浙江省象山縣第一人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腫瘤外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.024