王永清，周青霞，王風(fēng)格，王嶺東，王 麗，李莉敏，池海芝,李力佳

（1.河北省淶源縣醫(yī)院，河北 保定 074300；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

基層糖尿病合并腦梗死患者的早期危險因素研究

王永清1，周青霞1，王風(fēng)格1，王嶺東1，王 麗1，李莉敏1，池海芝2,李力佳2

（1.河北省淶源縣醫(yī)院，河北 保定 074300；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000）

目的 探討糖尿病并發(fā)急性腦梗死患者發(fā)病的危險因素。方法 本課題組共選取2008年1月至2009年12月淶源縣醫(yī)院收治的腦梗死患者99例，依據(jù)其是否患有糖尿病分為治療組（n=45）和對照組（n=54）。并就該課題分組對照進(jìn)行臨床分析。結(jié)論 糖尿病合并腦梗死是多種因素相互疊加作用的綜合結(jié)果。早期控制和干預(yù)危險因素，可降低糖尿病并發(fā)急性腦梗死的發(fā)病率。

糖尿病；腦梗死；危險因素

糖尿病并發(fā)腦血管病是目前糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一，特別是糖尿病合并腦梗死的發(fā)病率遠(yuǎn)高于腦出血，已成為當(dāng)前嚴(yán)重危害人類生命與健康的常見病多發(fā)病，并且呈逐年上升趨勢，現(xiàn)將本課題組選取的腦梗死患者99例，分別進(jìn)行了危險因素、血液動力學(xué)、頸部血管受損情況評估。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年1月至2009年12月年河北省淶源縣醫(yī)院收治的糖尿病并發(fā)腦梗死患者45例為治療組，其中男32例，女13例；年齡35～79歲，平均58.00歲。與非糖尿病腦梗死患者54例作為非糖尿病腦梗死的對照組，其中男36例，女18例；年齡38～82歲，平均年齡61.17歲；兩組發(fā)病時間均在14 d內(nèi)。

1.2 實驗室檢查

1.2.1 兩組患者入院后即測血壓，次日早晨均測定空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。治療組的收縮壓（SP）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（HDL）顯著升高；餐后2 h高血糖是其獨(dú)立危險因素。

1.2.2 兩組患者入院后3 d內(nèi)空腹12 h以上，抽血監(jiān)測血流變，測定全血黏度、血漿黏度、全血高切相對黏度、全血低切相對黏度、血細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原。治療組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原均明顯高于對照組，提示高血糖能加重高血黏度，纖維蛋白原升高是促發(fā)腦梗死的一個重要因素。

1.2.3 兩組患者入院后，72 h內(nèi)行MRI檢查，治療組的血管病變以大腦中動脈（χ2=4.79，P＜0.05）、椎動脈（χ2=11.73，P＜0.01）較多，與對照組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.4 兩組患者入院72 h內(nèi)行彩色多普勒檢查，了解是否有頸動脈斑塊形成, 治療組以2級狹窄（χ2=3.68，P＜0.05）、3級狹窄多見（χ2=5.33，P＜0.05），與對照組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組與對照組頸動脈斑塊病變發(fā)生率比較，治療組頸動脈斑塊病變發(fā)生率高,有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 治療組除給予降糖藥物或降血糖（血糖控制在8 mmol/L以下）外，兩組均給予降顱壓、腦細(xì)胞活化劑，無禁忌證者給予抗血小板、抗凝、降纖、對癥、支持治療；其中3例治療無效死亡（2例為急性復(fù)發(fā)性多發(fā)腦梗死，1例為腦干大面積梗死），余患者均好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

糖尿病是腦血管病發(fā)病的獨(dú)立危險因素，糖尿病患者合并腦血管病發(fā)生率較非糖尿病者高2～6倍，已有文獻(xiàn)報道糖尿病患者約25%死于腦血管病，目前國內(nèi)流行病學(xué)對糖尿病合并腦血管病調(diào)查顯示，缺血性腦血管病占89.1%。糖尿病合并腦梗死的頭顱MRI特點(diǎn)：以基底節(jié)區(qū)、多發(fā)性、腔隙性梗塞為其特點(diǎn)。糖尿病腦血管病發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，目前認(rèn)為可能是多種不良因素相互重疊作用的綜合結(jié)果。一般認(rèn)為大、中、小腦動脈的粥樣硬化，糖尿病直接加速腦小動脈粥樣硬化的進(jìn)程，原因如下：

2.1 高血糖

首先，國內(nèi)外許多報道均表明糖尿病合并急性腦梗死患者臨床癥狀的輕重及病情轉(zhuǎn)歸與入院時血糖水平的高低有直接關(guān)系，李志平等[1]發(fā)現(xiàn)：腦梗死患者入院時血糖越高，神經(jīng)功能缺損越差，臨床癥狀也越重。高血糖導(dǎo)致腦梗死病情加重和預(yù)后不良的機(jī)制可能包括以下幾方面：（1）糖尿病存在彌漫性血管病變及高血液黏稠度，當(dāng)血糖明顯升高導(dǎo)致滲透性利尿脫水時，血液粘稠度增高更明顯，使梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大。（2）也有研究認(rèn)為[2]：血糖升高可加重腦梗死患者的腦水腫，引起星形細(xì)胞酸中毒，腦細(xì)胞內(nèi)Na＋、Cl－、Ca＋＋增加，K＋降低，HCO－、Cl－、乳酸等在腦細(xì)胞內(nèi)外分布不均，使腦細(xì)胞通透性增加，膜電位不穩(wěn)定，無氧代謝增加，乳酸堆積增多造成嚴(yán)重的乳酸中毒，進(jìn)一步抑制線粒體能量的產(chǎn)生，引起細(xì)胞能量耗竭，對神經(jīng)元產(chǎn)生直接毒性。（3）一旦出現(xiàn)腦梗死，梗死灶及其周圍半暗帶區(qū)出現(xiàn)缺血、缺氧，高血糖為糖酵解提供大量產(chǎn)物，加重乳酸中毒，而酸中毒可使局部組織血管擴(kuò)張，增加缺血后再灌注，同時降低腦組織對葡萄糖的利用率，ATP進(jìn)一步減少，導(dǎo)致細(xì)胞水腫，并可產(chǎn)生大量的前列腺素和血栓烷，加重缺血性腦水腫[3]（4）高血糖時腦細(xì)胞缺血、缺氧和能量代謝障礙產(chǎn)生的自由基可使內(nèi)皮細(xì)胞受損，神經(jīng)電出現(xiàn)異常，血液黏度升高，興奮性氨基酸特別是谷氨酸在細(xì)胞外的堆積，都可引起或加重腦細(xì)胞的損傷，甚至神經(jīng)元的損傷死亡[4]，故為減少糖尿病合并腦梗死患者的致殘率，提高預(yù)后及其生活質(zhì)量，應(yīng)積極控制急性期空腹血糖水平，將腦損傷降到最低。

其次糖尿病腦血管病發(fā)生與糖尿病的病程、糖化血紅蛋白成正相關(guān)，長期血糖升高導(dǎo)致糖基化代謝產(chǎn)物生成，已有資料證實空腹血糖長期大于7.8 mmol/L，能加快動脈硬化的進(jìn)程，病程5年以上的糖尿病患者腦動脈硬化產(chǎn)生率高達(dá)70%，UKPDS[1]研究隨訪發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白每下降1%與糖尿病相關(guān)的任何終點(diǎn)的危險性下降21%。因此嚴(yán)格控制血糖水平，可明顯降低糖尿病微血管病變的并發(fā)癥。

近年來有研究表明，餐后血糖在預(yù)防糖尿病并發(fā)癥中起著致關(guān)重要的作用。歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組指出，餐后血糖與大血管并發(fā)癥關(guān)系密切，甚至已發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在糖耐量降低階段卒中風(fēng)險率也明顯增加；餐后血糖增高可以導(dǎo)致蛋白質(zhì)糖基化，增加大血管病變幾率：（1）被糖激化的紅細(xì)胞膜變形性差。（2）被糖激化的低密度脂蛋白，被低密度脂蛋白受體識別的能力下降，低密度脂蛋白更容易進(jìn)入氧化途徑，促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成。（3）糖激化的高密度脂蛋白對膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)能力減低。（4）血管壁基質(zhì)的糖激化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，刺激血小板聚集增加，而促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。所以提示良好的血糖水平控制，特別是餐后血糖控制對預(yù)防腦梗死非常有益，尤其在我國新診斷糖尿病患者，首先為餐后血糖升高。早期良好的餐后血糖水平控制對大血管的病理生理意義更大。

2.2 脂代謝紊亂

糖尿病患者大、中血管病變的主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化[5],而脂代謝紊亂是動脈粥樣硬化的主要危險因素之。糖尿病患者由于胰島素分泌不足或胰島功能障礙而引起脂肪代謝紊亂，使血脂增高，促進(jìn)動脈粥樣硬化及腦血栓的形成。

一方面由于胰島素生物活性作用絕對或相對不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移出甘油三酯（TG）功能降低脂肪合成減少脂蛋白脂肪酶活性低下，血游離脂肪酸和TG水平升高。

另一方面，胰島素抵抗（IR）是導(dǎo)致脂代謝紊亂的中心環(huán)節(jié)。由于極低密度脂蛋白（VLDL）與低密度脂蛋白（LDL）的代謝偶聯(lián)，使LDL清除障礙，導(dǎo)致血中VLDL 濃度增加。高甘油三酯和VLDL升高會阻止血管內(nèi)皮制造的血管舒緩物質(zhì)-前列環(huán)素的分泌。影響血管舒緩物質(zhì)如乙酰膽堿的反應(yīng),使血小板黏附于斑塊上，還能刺激血管內(nèi)皮促進(jìn)纖維蛋白溶酶原抑制劑合成,使纖維蛋白溶解減弱,促進(jìn)血栓形成。

2.3 高血壓

高血壓作為腦梗死獨(dú)立和重要的危險因素之一，已被大量流行病學(xué)研究所證實。而糖尿病患者易患高血壓，兩者合并存在更易導(dǎo)致和促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，增加腦梗死的危險性。本文合并高血壓者62例，占全部病例62.3%，平均病程7.5年，說明在糖尿病、腦血管病的發(fā)生、促進(jìn)作用中起著不容忽視的作用.此外長期高血壓可導(dǎo)致機(jī)體動脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，給脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜的沉積創(chuàng)造了機(jī)會，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，從而易發(fā)生腦血管病。而高血糖的存在，使血液黏稠度增加，高血糖可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板在受損內(nèi)皮細(xì)胞上黏附聚集，血液流經(jīng)已經(jīng)狹窄的腦動脈時更加緩慢，更易導(dǎo)致血栓的形成，引起腦卒中。

2.4 血液成分和血流動力學(xué)改變

糖尿病患者血脂升高、纖維蛋白原升高，血漿內(nèi)某些凝血因子增加，高血糖、高血脂，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，易形成動脈粥樣斑塊，特別是不穩(wěn)定性斑塊的形成，導(dǎo)致血管狹窄，影響大腦供血。血小板功能亢進(jìn)，血管舒縮功能失調(diào)，血液流變學(xué)異常，使血液高黏、高凝、高滯，加之糖尿病常同時伴有微血管病變及循環(huán)障礙，致使多發(fā)性腔隙性腦梗死多見。

綜上所述，通過對本組病例臨床分析：高血糖、脂代謝紊亂、高血壓病史為糖尿病合并腦梗死的危險因素，糖尿病合并腦梗死是多因素相互重疊作用的綜合結(jié)果；主要發(fā)生于中老年人群。糖尿病患者早期、積極有效的控制血壓、血糖、血脂水平對減少腦卒中的發(fā)生發(fā)展意義重大。彩色多普勒檢查可了解有無頸動脈斑塊形成,并及早進(jìn)行干預(yù)，有利于降低腦卒中的發(fā)生率。72 h內(nèi)行MRI檢查評估受損血管情況和預(yù)后。除上述因素外，目前仍存在許多其他導(dǎo)致動脈硬化的危險因素，如吸煙、肥胖等，患者可同時存在多種危險因素，故需要強(qiáng)調(diào)全面、個體化調(diào)整治療，就能改善糖尿病合并腦梗死的預(yù)后并預(yù)防其再發(fā)。

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Diabetes combined with cerebral infarction risk factors clinical analysis

WANG Yong-qing, ZHOU Qing-xia, WANG Feng-ge, WANG Ling-dong,WANG Li, LI li-min, CHI Hai-zhi
(Laiyuan hospital in hebei,Baodong,Hebei 074300,China)

Objective to study the diabetes and acute cerebral infarction were risk factors of the disease. Methods in the course of selecting from January 2008 to December 2009 LaiYuanXian hospital records of 99 patients with cerebral infarction patients with diabetes, according to whether the divided into the treatment group (n=45) and the control group(n=54). And this topic grouping antitheses clinical analysis. Conclusion diabetes combined with cerebral infarction is DuoZhong factors of comprehensive results are stack role. Early control and intervention can reduce risk factors, the diabetes and the incidence of acute cerebral infarction.

Diabetes;Cerebral infarction;Risk factors

R587

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.02.018.039.03

2011－12－11

王永清（1966－），河北淶源人，本科，副主任醫(yī)師、副院長，主要從事心腦血管專業(yè)。

雷明英）