徐 剛 張應(yīng)和

1.廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200；2.廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528000

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌（HCC)經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(TACE)治療后的影像學(xué)檢查，主要是判斷癌灶殘留、復(fù)發(fā)或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，通常認(rèn)為DSA準(zhǔn)確率最高，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于一種創(chuàng)傷性檢查。MRI為非損傷性檢查技術(shù)，軟組織分辨力高，隨著檢查技術(shù)的逐漸成熟，對肝臟小病灶的檢出能力明顯提髙。本文通過對35例經(jīng)臨床及影像學(xué)隨訪證實的33例殘留癌灶的MRI與DSA回顧性對比分析，旨在了解MRI對殘癌的檢出能力。

1 資料與方法

35例原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌患者中，男20例，女2例，年齡23-75歲，平均52.2歲，35例經(jīng)過2-5次導(dǎo)管動脈化療栓塞治療，MRI檢查分別在導(dǎo)管動脈化療栓塞前2-7天、后1-2個月進行。其中11例經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺活檢證實，7例二期手術(shù)切除病理證實，另17例經(jīng)臨床、影像學(xué)與實驗室檢査及隨訪6個月以上等綜合證實。

1.1 MRI檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共 振掃描儀，8通道體部相控陣線圈。所有病例常規(guī)采用 橫軸面快速擾相位梯度回波序列（FSPGR)TIWI、快速恢 復(fù)快速自旋回波序列（FRFSE) T2WI掃描。動態(tài)增強掃 描采用三維容積超快速多期動態(tài)增強掃描序列（Liver Acquisition with Volume Acceleration,Propeller LAVA),參數(shù)為 TR 3.8ms,TE 1.8ms,TI 7.0ms,翻轉(zhuǎn)角（FA) 15o,視野360-420mm X 360-420mm，矩 陣256X 192,掃描層厚4mm,層間距-2mm,掃描層數(shù)56-66,信號采集次數(shù)0.73,并行采集空間敏感性編碼技術(shù)(array spatial sensitivity encoding technique,ASSET),一次屏氣采集時間12-15s經(jīng)肘靜脈穿刺高 壓注射器注入釓噴酸葡胺（Gd-DTPA)30ml,流速3ml/s,對比劑注射完畢后即啟動掃描程序，連續(xù)掃描3次，每次間隔8-10秒鐘讓患者呼吸。

Propeller LAVA源數(shù)據(jù)傳到ADW4.5工作站，采用多平面重建（MPR)及最大強度投影（MIP)技術(shù)進行重建，觀察腫瘤供血情況。

1.2 DSA檢査 在MRI檢査后2-7天內(nèi)進行。使用飛利浦公司生產(chǎn)的“C”形臂數(shù)字減影血管造影機，經(jīng)股動脈穿刺肝動脈插管，先行腹腔動脈和肝固有動脈造影，對比劑為370mg I/ml碘普胺,劑暈分別為25-30ml、15-20mm,流速分別為6ml/s、4ml/s。根據(jù)CE MRA提供的腫瘤供血情況和DSA腫瘤血管顯示情況，有選擇性地對膈動脈、肋間動脈等進行造影，了解側(cè)支供血的情況。

2 結(jié) 果

33例殘癌病灶在增強掃描圖像上測量腫瘤最大徑1.5-4.8cm,平均3.lcm,DSA表現(xiàn)為局部異常腫瘤血管和腫瘤染色。殘癌MRI平掃表現(xiàn)為：T1WI呈低信號19例,等信號9例，等-低混雜信號5例，T2WI呈不甚均勻的稍高信號。動態(tài)增強動脈期明顯強化，門靜脈期強化消退，延遲期低信號25例,無明顯異常強化8例。29例MRI與DSA相符（29/33)，診斷符合率為87.8%。2例殘癌位于原發(fā)病灶外緣，CEMRA見1例肋間動脈供血，1例胸廓動脈供血,DSA未能見到腫瘤血管及腫瘤染色。2例殘癌灶位于腫瘤內(nèi)，DSA可見到腫瘤染色，而MRI未能發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

隨著無創(chuàng)性檢查手段的增多，導(dǎo)管動脈化療栓塞后殘癌診斷準(zhǔn)確率得到明顯提高，以往CT作為檢查的主要方法，通過觀察腫瘤碘油充填缺損區(qū)等來判斷殘癌或復(fù)發(fā)[1]，因存在輻射，且需使用較大劑量的碘劑等原因，臨床應(yīng)用受到一定限制，DSA是對導(dǎo)管動脈化療栓塞后殘癌檢出最敏感和特異的方法[2]，但它屬創(chuàng)傷性檢查方法，通常在導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)前作為了解腫瘤供血情況。MRI為非損傷性檢查技術(shù)，所使用的對比劑基本無毒性，軟組織分辨力高，同時進行動態(tài)增強掃描和血管成像，在肝癌的診斷中具有極高的診斷價值[3],有利于全面評價TACE的療效、判斷殘癌的存在及其血供。

原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞后碘油聚集于腫瘤內(nèi)，碘油驟集區(qū)多為腫瘤壞死區(qū)，MRI平掃T1WI表現(xiàn)為等或混雜信號，而殘癌因不存在碘油驟集T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為不均勻稍高信號，多數(shù)殘癌病灶動態(tài)增強掃描動脈期出現(xiàn)明顯異常強化，門靜脈期強化迅速減退，呈典型的肝細(xì)胞性肝癌動態(tài)增強掃描表現(xiàn)，提示為存活的腫瘤[4-6]，一般都能得到準(zhǔn)確診斷。有可能因為殘癌病灶小，碘油可能產(chǎn)生對MR信號干擾而表現(xiàn)為混雜信號，或因門靜脈供血較多而不表現(xiàn)為典型的動態(tài)增強的強化特點等原因，MRI平掃和增強掃描無明顯特點，出現(xiàn)判斷困難或漏診。本研究MRI未能檢出的2個病灶，均位于腫瘤內(nèi)，直徑為1.5cm和2.3cm,平掃腫瘤區(qū)呈泡雜信號，動態(tài)增強掃描與周圍組織呈相似強化特點，未能明確診斷。

腫瘤存活的前提條件之一是存在血供，原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞后碘油驟集于腫瘤血管和腫瘤細(xì)胞間隙，造成血管閉塞致腫瘤壞死，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或殘癌的原因主要有：動脈栓塞不完全或栓塞的血管再通；肝內(nèi)側(cè)支血管的開放；門靜脈供血；肝外側(cè)支血管存在等。發(fā)生在腫瘤內(nèi)多與動脈栓塞不完全或栓塞的血管再通有關(guān)，DSA因可以避開碘油干擾，能清楚顯示殘癌的腫瘤血管及染色，容易判斷存活腫瘤的存在。最多見的是發(fā)生在腫瘤周圍區(qū)域，靠近內(nèi)緣區(qū)的殘癌，因存在未被栓塞的動脈，腫瘤更容易得到來自于肝動脈的供血，發(fā)生于腫瘤外緣的殘癌可能存在肝外側(cè)支供血，當(dāng)靠近肝邊緣區(qū)病灶出現(xiàn)動脈期明顯強化，應(yīng)注意側(cè)支供血的存在，在MR工作站上進行血管成像后處理時，注意尋找隔動脈、肋間動脈、胸廓動脈等側(cè)支供血，腫瘤外圍區(qū)域異常強化及局部找到異常側(cè)支供血，是殘癌存在的可靠依據(jù)[7-9]，本研究5例出現(xiàn)此種表現(xiàn)，最終均證實為殘癌。DSA主要靠動脈期腫瘤局部無血管區(qū)和毛細(xì)血管期腫瘤染色的缺損區(qū)來判斷腫瘤可能存在側(cè)支供血，有時難直接找到側(cè)支血管，當(dāng)病灶較小，缺損區(qū)不明顯時可能漏診。本研究DSA漏診2個殘癌病灶，均位于肝邊緣區(qū)均為肝外側(cè)支供血。通過本研究觀察，對于較大的殘癌灶，直徑在2.5cm以上，MRI與DSA均能檢出，符合率達100%,病灶較小且位于腫瘤中心部位則DSA檢出能力強于MRI,而病灶位于肝緣且存在側(cè)支供血時，則MRI優(yōu)于DSA,DSA結(jié)合MRI可以檢出 幾乎所有殘癌病灶。

DSA對殘癌具有檢出率高、準(zhǔn)確性高，但有創(chuàng)傷性，且有時不易找到腫瘤側(cè)支供血動脈，不適合作為常規(guī)檢查方法。MRI對軟組織具有較髙的分辨力，無損傷，本研究采用Propeller LAVA序列，在原始圖象上進行腫瘤動態(tài)增強掃描表現(xiàn)的觀察，了解腫瘤強化特點，也可將原始圖像通過后處理進行血管成像，尋找腫瘤供血動脈和側(cè)支循環(huán)，為進一步介入治療時血管插管提供指導(dǎo)，是原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)后了解殘癌、側(cè)支供血及隨訪檢查的有效方法，對殘癌的檢出有較高價值。

1.韓銘劫,徐克,張漢國，等.肝癌患者肝動脈化療栓塞術(shù)后的血管造影復(fù)查及其意義[J].中華放射學(xué)雜志,1993,27:302.

2.嚴(yán)志平,周康榮.碘油完全充填肝癌病灶的CT與肝動脈造影比較研究[J].介入放射學(xué)雜志,1994,3:72.

3.蒙秋華，龍莉玲,黃仲奎,等.原發(fā)性肝癌的MRI診斷價值[J].實用放射學(xué)雜志,2006,22:45.

4.嚴(yán)福華,周康榮,王觀法,等.MR快速動態(tài)增強掃描在肝癌TACE術(shù)后隨訪中的作用和限度[J].實用放射學(xué)雜志,2001,17:481.

5.申京哲,千虎勝,李相國.原發(fā)性肝癌經(jīng)TACE術(shù)后復(fù)發(fā)16層螺旋CT表現(xiàn)與評價[J].罕少疾病雜志,2011,18(2):23-26.

6.劉嶸,王建華,周康榮,等.原發(fā)性肝癌碘油栓塞后磁共振表現(xiàn)與病理對照研究[J].中華肝臟病雜志,2005,13:754.

7.胡海菁,張應(yīng)和,徐新超,等.血管成像技術(shù)診斷內(nèi)臟動脈瘤的臨床價值[J].放射學(xué)實踐,2008,23（9）：1009-1013.

8.張應(yīng)和,樊孝廉,李春芳,等.3D DCE MRA診斷內(nèi)臟動脈瘤[J]中國CT和MRI雜志,2007,5(3):47-48.

9.黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001,3:1503.