任井斌

(山東省蒼山縣人民醫(yī)院骨二科 山東蒼山 277700)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligaments，MCL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中約占46%，膝MCL損傷后，對(duì)關(guān)節(jié)的限制作用遭到破壞，如未能修復(fù)或修復(fù)不當(dāng)，就會(huì)使其在被拉長(zhǎng)的狀態(tài)下愈合，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松弛或不穩(wěn)定，遠(yuǎn)期還可繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎 。我院2007年10月～2011年10月應(yīng)用美國(guó)DePuy M itek公司帶線錨釘修復(fù)MCL止點(diǎn)損傷患者38例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男22例，女16例;年齡17～61歲，平均28歲。左膝關(guān)節(jié)10例，右膝關(guān)節(jié)28例。交通事故27例，運(yùn)動(dòng)傷11例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～14d。本組按損傷分度標(biāo)準(zhǔn)［1］，均為Ⅲ 度。其中股骨內(nèi)上髁附著點(diǎn)斷裂30例，脛骨內(nèi)髁附著點(diǎn)斷裂8例。本組中不含附著點(diǎn)斷裂合并韌帶中部斷裂的病例。本組合并前交叉韌帶損傷4例，合并前后交叉韌帶損傷1例，合并后交叉韌帶損傷1例，合并半月板損傷4例。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查。

1.2 治療方法 所有病例均采用手術(shù)治療，硬膜外麻醉，手術(shù)在止血帶下完成。切口自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上2cm開始向下經(jīng)內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，沿脛骨前內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端延伸至關(guān)節(jié)線下5cm處。切開皮膚、皮下，逐層暴露側(cè)副韌帶，術(shù)中尋找韌帶出血點(diǎn)并結(jié)合直視下內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)，明確韌帶斷裂及關(guān)節(jié)囊損傷部位。關(guān)節(jié)囊損傷直接用腸線縫合。副韌帶斷端多為馬尾狀，將斷端修齊，并用錨釘固定，錨釘由美國(guó)DePuy M itek公司提供。將韌帶附著骨面小心“魚鱗狀”打毛，并有新鮮滲血。用骨錨所配鉆頭以45°角于骨面鉆入20mm。用手動(dòng)操作柄將骨錨(DupuyMitek直徑5.0mm)頂入鉆孔，骨錨體部2個(gè)倒釘在骨皮質(zhì)深面展開，拔出連接柄。利用骨錨上面的Ethibond雙針縫線用釘尾的編織線編織韌帶斷端并收緊或用針修補(bǔ)韌帶(“8”字縫合或改良Kessler縫合)，再次行直視下外翻應(yīng)力試驗(yàn)，檢查韌帶修補(bǔ)后的牢固程度。沖洗后逐層關(guān)閉切口，術(shù)后局部加壓包扎，下肢管型石膏固定，切口處開窗換藥。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期股四頭肌等長(zhǎng)收縮，6周后去除石膏固定行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，2周后下地行走，逐步負(fù)重。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～21個(gè)月，平均10個(gè)月。術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定有力，無膝關(guān)節(jié)感染、粘連、僵硬等，膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。采用Lysholm評(píng)分法評(píng)價(jià)臨床療效［2］。膝關(guān)節(jié)功能達(dá)正常33例，接近正常5例。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶全部呈扁寬三角形，其基底部向前，稱前縱部，隨關(guān)節(jié)位置的不同而有所改變。當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全屈伸時(shí)前縱束緊張，后上下斜束松弛;當(dāng)膝關(guān)節(jié)在半屈曲位時(shí)則韌帶3個(gè)部分均松弛;當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)韌帶全部緊張。因此，當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直或完全屈伸時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶不易損傷，而在半屈曲位時(shí)易損傷。MCL具有防止外翻，限制脛骨外旋，輔助限制脛骨前移，限制內(nèi)側(cè)半月板活動(dòng)等作用，尤其在韌帶緊張時(shí)通過神經(jīng)反射作用可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群收縮，從而加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床表現(xiàn):膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不能伸直或屈曲，損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下淤血、膝內(nèi)側(cè)部明顯壓痛。小腿外展時(shí)其痛加重，若韌帶斷裂，在關(guān)節(jié)間隙可以觸及韌帶中部凹陷處及兩端之結(jié)節(jié)，外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陽性。若合并半月板損傷，膝還出現(xiàn)交鎖痛。如合并半月板、前交叉韌帶和脛骨髁間隆起撕脫骨損傷，則為膝部的嚴(yán)重?fù)p傷，稱為“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥”［3］。晚期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積液、交鎖及股四頭肌萎縮等現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)擠壓試驗(yàn)陽性。MCL損傷程度按照MRI檢查可分為Ⅲ度，Ⅰ度:皮下水腫;Ⅱ度:韌帶撕裂;Ⅲ度:韌帶連續(xù)性中斷。Ⅰ、Ⅱ 度單純韌帶損傷可予以保守治療，而對(duì)于Ⅲ度損傷的治療頗有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)早期手術(shù)治療，治療關(guān)鍵是早期判斷損傷程度，及早手術(shù)，早期功能鍛煉［4］。MCL股骨端損傷較脛骨端損傷常見，因局部軟組織豐富，一般愈合較好。

該手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，固定點(diǎn)在韌帶附著的原位，直接暴露韌帶斷端與骨面，可以較快完成韌帶與骨之間的連接，縫合固定牢靠;也可根據(jù)韌帶斷端所剩部分的長(zhǎng)短決定固定點(diǎn)，但盡量不要改變韌帶原有的力線方向，保持正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)生物力學(xué)環(huán)境。尾部編織線的彈性模量更接近韌帶;錨釘編織固定內(nèi)側(cè)副韌帶安全可靠，可于早期替代韌帶的功能。另外，該方法無須將肌肉移位替代，更接近于正常的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)力學(xué)環(huán)境，對(duì)膝關(guān)節(jié)的干擾更小。我們認(rèn)為錨釘固定治療內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)損傷療效滿意，在臨床上較其他治療方法更具優(yōu)勢(shì)。

［1］石仕元，曹國(guó)平，鄭 琦.半腱肌等長(zhǎng)重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體［J］.中華骨科雜志，2006，26(8):525

［2］諸 力，楊賀杰，韓 勇，等.錨釘固定治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕裂［J］.中國(guó)骨傷，2009，22(3):179

［3］Bartel DL，Marshal JL，Schieck RA ，et al:Surgical repositioning of the medial collateral ligament.An anatom ical and mechanical analysis［J］.J Bone Joint Surg Am 1977，59(1):107

［4］劉德全，馮 華，洪 雷，等.急性膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的早期治療［J］.中華骨科雜志，2003，23:719