楊世永（重慶市中山醫(yī)院手術(shù)室 400014）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者一般病情危重，恰當(dāng)?shù)撵o脈通道建立是治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本科2011年開展了主動(dòng)靜脈治療模式，在降低靜脈炎發(fā)生率和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率方面，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月入住ICU的患者120例，其中男66例，女54例，年齡18～90歲，多發(fā)性創(chuàng)傷26例，肺心病并肺部感染40例，心肌梗死8例，腦血管意外23例，中毒15例，多器官功能衰竭8例。將2010年1～12月入住患者60例作為被動(dòng)靜脈治療組即對(duì)照組，2011年1～12月入住患者60例作為主動(dòng)靜脈治療組即試驗(yàn)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：APCHEⅡ評(píng)分（急性生理和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)軟件）為10～30分患者。

1.2 方法 被動(dòng)靜脈治療組（對(duì)照組）采用ICU一般傳統(tǒng)輸液程序，即先從手、腳、頭皮外周靜脈、頸外靜脈穿刺，如果外周靜脈都無(wú)法進(jìn)行穿刺才選擇鎖骨下、頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺或靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈治療，不對(duì)靜脈做任何評(píng)估，也不作合適的血管通道器材的評(píng)估，無(wú)論病因如何，診斷如何，靜脈條件如何，均從使用外周通道器材即頭皮針、靜脈留置針開始靜脈治療。這樣頻繁地更換血管通道及器材，從而造成外周靜脈損傷、靜脈炎等，給患者造成了嚴(yán)重的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。主動(dòng)靜脈治療組（實(shí)驗(yàn)組）采用主動(dòng)靜脈治療模式，即護(hù)士在患者入科24h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行病情評(píng)估，本科建立在輸液小組成員全面掌握、了解靜脈治療器材、治療藥物、患者診斷的基礎(chǔ)上，在患者入院24h內(nèi)主動(dòng)完成相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估程序。與主管醫(yī)生溝通、交流、協(xié)作，由醫(yī)生與患者簽署知情同意書。輸液小組成員根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類型、患者情況等因素而選擇、放置、使用合適的血管通道器材，包括PICC、鎖骨下穿刺、套管針、鋼針。經(jīng)過評(píng)估，適合做鎖骨下穿刺和頸內(nèi)穿刺的由醫(yī)生完成，適合做PICC穿刺的由靜脈輸液小組成員完成，適合做套管針、鋼針穿刺的由責(zé)任護(hù)士完成。由患者使用最初選定的血管通道器材，完成全部靜脈治療且將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低。病情評(píng)估：明確患者的年齡、性別、病程、活動(dòng)情況、配合程度、皮膚血管情況及穿刺部位、患者的意愿、家庭經(jīng)濟(jì)情況、病情是否允許。治療方案評(píng)估：明確輸液目的，輸液速度，輸液性質(zhì)，藥物種類及其pH值、滲透壓，是否引起強(qiáng)刺激、灼傷，輸液治療時(shí)間。穿刺工具選擇及護(hù)理、維護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估：合理選擇穿刺工具類型，穿刺導(dǎo)管材料、型號(hào)、價(jià)格、留置時(shí)間，無(wú)菌意識(shí)，消毒方法及消毒劑選擇，正確的固定、沖管、封管技術(shù)，監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)管理包括是否發(fā)生靜脈炎，感染控制，是否發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染。靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)1998年制定的靜脈炎報(bào)告分級(jí)。靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)分3度。Ⅰ度：穿刺局部輕微疼痛，紅和（或）腫。Ⅱ度：穿刺局部紅腫，沿靜脈走向出現(xiàn)條狀紅線，頑固性疼痛。Ⅲ度：穿刺局部紅腫，頑固性疼痛不能忍受，局部皮膚水皰形成，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷按2001年美國(guó)感染病協(xié)會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管相關(guān)性感染是指配置血管內(nèi)裝置患者的細(xì)菌血癥或真菌血癥，和至少有一次外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，感染臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓和無(wú)明顯的其他血流感染源（除導(dǎo)管之外）。以及至少包括以下各項(xiàng)中的一項(xiàng)：有一次半量（每導(dǎo)管節(jié)段大于或等于15CFU）或定量（每導(dǎo)管節(jié)段大于或等于102CFU）導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物（種、屬和抗菌藥物敏感性）；同時(shí)大于或等于5∶1的定量血培養(yǎng)結(jié)果（中心靜脈導(dǎo)管∶外周靜脈）；陽(yáng)性時(shí)間差（例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽(yáng)性比外周血液培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSSI11.5軟件，所得計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組間概率比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組在性別、年齡、病種差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與被動(dòng)靜脈治療組相比，主動(dòng)靜脈治療組靜脈炎發(fā)生率較低（P＜0.05，χ2＝8.352），血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較低（P＜0.05，χ2＝4.675），見表1。

表1 兩組靜脈炎及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

被動(dòng)靜脈治療是傳統(tǒng)手、腳、頭皮、頸外靜脈外周靜脈穿刺，當(dāng)外周所有淺靜脈都無(wú)法穿刺才迫不得已進(jìn)行鎖骨下、頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺或PICC靜脈治療，不對(duì)靜脈進(jìn)行任何評(píng)估，也不作合適的血管通道器材的評(píng)估。無(wú)論病因如何，診斷如何，靜脈條件如何，均從使用外周通道器材即頭皮針、靜脈留置針開始靜脈治療。這樣頻繁地更換血管通道及器材，從而造成外周靜脈損傷、靜脈炎等，給患者造成了嚴(yán)重的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。主動(dòng)靜脈治療是遵守靜脈治療護(hù)理評(píng)估流程，包括患者情況、治療方案、穿刺工具選擇及護(hù)理、維護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估的基礎(chǔ)上選擇合理的適合患者的靜脈通路和輸液器材［1］。

主動(dòng)靜脈治療降低靜脈炎發(fā)生率，通過對(duì)患者病情、治療方案，合理選擇穿刺工具類型，穿刺導(dǎo)管材料的分析，本試驗(yàn)表明主動(dòng)靜脈治療能降低靜脈炎的發(fā)生率。主動(dòng)靜脈輸液治療因?yàn)樗幬镒⑷牒蟊谎杆傧♂?，能夠減少藥物對(duì)周圍血管的化學(xué)和物理刺激，從而降低了靜脈炎的發(fā)生率［2］，對(duì)于評(píng)估需要長(zhǎng)期補(bǔ)液，病程長(zhǎng)的患者，需要長(zhǎng)期靜脈給藥治療。主動(dòng)靜脈治療避免了因反復(fù)靜脈穿刺對(duì)靜脈的刺激，從而降低了靜脈炎的發(fā)生率。同時(shí)也減少穿刺次數(shù)，減少了給患者帶來(lái)的痛苦，減少患者的費(fèi)用，降低了護(hù)士工作量，提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度［3］。

主動(dòng)靜脈治療降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，主要原因可分以下5點(diǎn)。（1）穿刺點(diǎn)的選擇：主要選擇手部血管作為穿刺點(diǎn)。主要考慮下肢血管發(fā)生感染率高于上肢血管。選擇鎖骨下靜脈穿刺留置CVCs，盡量避免選擇頸部、下肢等處。因?yàn)轭i部、下肢等部位皮膚細(xì)菌密度較高，而穿刺部位皮膚細(xì)菌密度是血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染重要危險(xiǎn)因素［4］。（2）穿刺工具的選擇：一般選用聚氯乙烯、聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管。聚氯乙烯、聚乙烯材質(zhì)的導(dǎo)管引起感染的概率低，同樣頭皮針用于外周靜脈穿刺時(shí)，引起感染的概率也低，但使用頭皮針輸液時(shí)容易發(fā)生滲液，如果所輸注藥物具有較大刺激性，可引起較嚴(yán)重?fù)p害［5］。（3）患者病情：對(duì)于需要長(zhǎng)期補(bǔ)液，病程長(zhǎng)的患者，選用PICC靜脈輸液治療。而對(duì)于需要快速補(bǔ)液的患者，選用CVCs靜脈給液。（4）評(píng)估選用保護(hù)穿刺點(diǎn)的敷料：一般選用透明的、半滲透性的聚氨基甲酸乙酯貼膜，既能有效保護(hù)導(dǎo)管，又可直接觀察穿刺點(diǎn)的變化，且具有一定防水功能。與傳統(tǒng)的紗布比較，更換貼膜的時(shí)間間隔長(zhǎng)，可以減少護(hù)士的工作量。但是，如果穿刺點(diǎn)滲血，則選用紗布［6］。（5）導(dǎo)管保護(hù)裝置：與普通導(dǎo)管相比，無(wú)縫線保護(hù)裝置可降低留置PICC患者的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率［7］。

綜上所述，在ICU開展主動(dòng)靜脈治療模式能降低靜脈炎發(fā)生率和血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，在ICU中值得應(yīng)用推廣。

［1］ 喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理［M］.北京.人民軍醫(yī)出版社，2010：18－23.

［2］ 路必瓊，陳衛(wèi)，潘欣艷，等.不同靜脈經(jīng)Baxter泵行氟尿嘧啶化療對(duì)靜脈損傷的觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（12）：48－49.

［3］ 宋秋萍，環(huán)曉峰，侯雪琴，等.主動(dòng)靜脈治療模式在腫瘤患者化療中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（9）：39－40.

［4］ 王銀華.靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和控制［J］.全科護(hù)理，2010，8（7）：1818－1819.

［5］ 鄭素惠.主動(dòng)靜脈治療用于乳腺癌術(shù)后的化療［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，19（5）：99－100.

［6］ 鐘華蓀，張振路.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：123－125.

［7］ 于紅衛(wèi)，單金花，都靈燕.PICC管堵塞的預(yù)防性護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19（2）：353－354.