吳俊莉， 何志全， 王開碧， 熊榮勤

1. 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)， 貴州 遵義 563099；2. 遵義醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 貴州 遵義 563003

胎兒側(cè)腦室增寬(VM)指胎兒側(cè)腦室寬度≥10 mm，是產(chǎn)前超聲篩查常見(jiàn)也最容易觀察到的顱內(nèi)異常表現(xiàn)之一，其發(fā)生率約0.78%～2.2%[1,2]。胎兒VM≥15 mm被認(rèn)定為腦積水，可對(duì)胎兒的生命及后天的智力發(fā)育帶來(lái)嚴(yán)重威脅[3]。盡管胎兒不足15 mm的VM多數(shù)是偶然的和良性的，但也可能與遺傳、結(jié)構(gòu)、神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的功能損害[4]。因此，為保證分娩質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)性，加強(qiáng)產(chǎn)前影像學(xué)檢查非常有必要。超聲是產(chǎn)前檢查首選影像學(xué)方法，具有操作便捷、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，能準(zhǔn)確測(cè)量胎兒側(cè)腦室寬度，對(duì)胎兒VM程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定[5]。國(guó)內(nèi)對(duì)VM胎兒的研究主要集中在預(yù)后觀察方面[6,7]，且研究結(jié)果存在一定差異，VM的產(chǎn)前咨詢?nèi)悦媾R著巨大挑戰(zhàn)。胎兒側(cè)腦室后角寬度、雙頂徑是超聲檢查胎兒VM的主要指標(biāo)，本研究重點(diǎn)探究產(chǎn)前超聲影像特征、側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值對(duì)胎兒VM程度的判定價(jià)值及與新生兒早期神經(jīng)發(fā)育的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，選取2017年2月至2021年2月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院的120例胎兒VM孕婦作為研究對(duì)象，開展前瞻性研究，其中經(jīng)產(chǎn)婦85例、初產(chǎn)婦35例；年齡20～38歲，平均年齡(27.89±3.94)歲；孕周25～33周，平均孕周(28.89±2.86)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.8～26.3 kg/m2，平均BMI(23.19±1.55)kg/m2。通過(guò)產(chǎn)前超聲測(cè)量側(cè)腦室后角寬度，根據(jù)VM程度分為輕度組(10 mm≤VM<12 mm，n=61)、中度組(12 mm≤VM<15 mm，n=37)、重度組(VM≥15 mm，n=22)。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前超聲測(cè)量胎兒側(cè)腦室寬度≥10 mm；單胎妊娠；自然受孕；孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：因孕婦因素可能導(dǎo)致新生兒早期神經(jīng)發(fā)育異常者；精神疾病或心理疾病孕婦；有遺傳病家族史者；因胎兒VM或其他原因選擇終止妊娠者；胎兒合并有其他畸形。

1.2 方法

超聲檢查：采用日立HI VISION Preirus、西門子ACUSON OXANA2彩色多普勒超聲機(jī)，腹部凸陣探頭，頻率3.5 MHz，檢查時(shí)孕婦平臥，充分顯露腹部，清晰顯示胎頭，觀察胎兒側(cè)腦室形態(tài)及寬度。取側(cè)腦室平面，測(cè)量側(cè)腦室近枕角處(房部)內(nèi)側(cè)緣與外側(cè)緣間距離，即為側(cè)腦室后角寬度。取側(cè)腦室最寬側(cè)的測(cè)量值作為最終側(cè)腦室寬度，同時(shí)，測(cè)量胎兒雙頂徑。并觀察有無(wú)其他異常征象。

神經(jīng)發(fā)育情況判定：隨訪至妊娠結(jié)束，于新生兒出生1周內(nèi)采用新生兒神經(jīng)行為(NBNA)[8]評(píng)估神經(jīng)發(fā)育情況，包括行為能力、被動(dòng)肌張力、主動(dòng)肌張力、原始反射、一般評(píng)估5個(gè)項(xiàng)目，共20個(gè)條目，每條0～2分，總分0～40分。以1周內(nèi)新生兒NBNA評(píng)分≥37分為神經(jīng)發(fā)育正常，<37分為神經(jīng)發(fā)育異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦一般資料、胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果比較

3組孕婦年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、經(jīng)產(chǎn)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重度組產(chǎn)前胎兒側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值大于輕度組、中度組，中度組大于輕度組(P<0.05)。見(jiàn)表1。典型超聲圖像見(jiàn)圖1，其中，圖1(a)患者29歲，妊娠23周3天，雙頂徑5.9 cm，頭圍21.7 cm，側(cè)腦室輕度增寬；圖1(b)患者29歲，妊娠34周，雙頂徑8.8 cm，頭圍31.6 cm，側(cè)腦室中度增寬；圖1(c)患者37歲，妊娠25周，雙頂徑5.4 cm，頭圍21.5 cm，側(cè)腦室重度增寬。

圖1 輕度(a)、中度(b)、重度(c)VM胎兒產(chǎn)前超聲圖像

表1 3組孕婦一般資料、胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果比較

2.2 側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值和VM程度的相關(guān)性

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值和VM程度呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.719，P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值和VM程度的相關(guān)性(賦值：輕度=1，中度=2，重度=3)

2.3 不同早期神經(jīng)發(fā)育情況新生兒產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度比較

所有孕婦均完成隨訪，結(jié)果顯示，NBNA評(píng)分<37分(異常)新生兒產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度均較NBNA評(píng)分≥37分(正常)新生兒高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同早期神經(jīng)發(fā)育情況新生兒產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度比較

2.4 產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度與早期NBNA評(píng)分的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度與早期NBNA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.581、-0.602，P<0.05)。

2.5 產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度的預(yù)測(cè)價(jià)值

以早期神經(jīng)發(fā)育異常新生兒為陽(yáng)性樣本，發(fā)育正常新生兒為陰性樣本，繪制產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度，以及聯(lián)合預(yù)測(cè)新生兒早期神經(jīng)發(fā)育異常的ROC曲線，結(jié)果顯示，二者單獨(dú)預(yù)測(cè)的曲線下面積(AUC)分別為0.802、0.836，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.938。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

胎兒腦室增寬是由腦室系統(tǒng)內(nèi)過(guò)多積聚腦脊液導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴(kuò)張引起，以側(cè)腦室增寬最為常見(jiàn)，正常胎兒側(cè)腦室體部寬度<10 mm，平均7 mm左右，且在孕14～40周之間基本不變[9,10]。當(dāng)胎兒存在染色體異常、病毒感染、腦室壓力增高或神經(jīng)元缺失等因素時(shí)，均可能引起VM，從而影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育[11]。

目前，臨床關(guān)于胎兒腦室的產(chǎn)前檢查主要依賴于超聲技術(shù)，在衡量評(píng)估胎兒大腦發(fā)育情況方面具有重要應(yīng)用價(jià)值。相關(guān)研究顯示，胎兒不同程度的VM產(chǎn)前超聲表現(xiàn)不同，可為臨床評(píng)估VM情況提供可靠影像學(xué)依據(jù)[12]。本研究超聲結(jié)果顯示，隨著VM程度增加，側(cè)腦室寬度逐漸增大。說(shuō)明產(chǎn)前超聲在VM程度判定方面具有良好應(yīng)用價(jià)值，與上述研究結(jié)論保持一致。新近研究指出，通過(guò)產(chǎn)前超聲檢測(cè)獲取胎兒側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值，可作為篩查完全性胼胝體缺失的有效觀察指標(biāo)[13]。胎兒胼胝體發(fā)育不全是一種較少見(jiàn)的先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，也與側(cè)腦室增寬的發(fā)生密切相關(guān)[14,15]。筆者推測(cè)側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值或許與VM的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，但目前尚無(wú)研究報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，隨著胎兒VM程度加重，其產(chǎn)前胎兒側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值逐漸增加，二者呈現(xiàn)出明顯正相關(guān)關(guān)系，其原因在于VM會(huì)引起胎兒側(cè)腦室后角寬度增大，而對(duì)雙頂徑的影響并不明顯，因此隨著VM的增加，側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值逐漸增大。由此可見(jiàn)，通過(guò)產(chǎn)前超聲檢測(cè)胎兒側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值，也可用于評(píng)估VM程度。

本研究還分析了產(chǎn)前胎兒側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度與新生兒早期神經(jīng)發(fā)育的關(guān)系，結(jié)果顯示，早期神經(jīng)發(fā)育異常新生兒產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度均高于早期神經(jīng)發(fā)育正常新生兒，進(jìn)一步通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度與早期NBNA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明產(chǎn)前胎兒側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度異常均會(huì)影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，最終導(dǎo)致新生兒早期神經(jīng)發(fā)育異常。這是因?yàn)楫a(chǎn)前胎兒側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度越大，側(cè)腦室內(nèi)積蓄的腦脊液越多，對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響越大，最終增加神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)[16,17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值、側(cè)腦室寬度預(yù)測(cè)新生兒早期神經(jīng)發(fā)育異常的AUC均在0.7以上，具有良好預(yù)測(cè)效能，特別是二者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.938，預(yù)測(cè)效能更高，可為臨床預(yù)測(cè)新生兒早期神經(jīng)發(fā)育情況提供可靠參考依據(jù)，從而指導(dǎo)妊娠管理。此外，有報(bào)道[18]指出，若孕中期檢查發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢與側(cè)腦室壁的距離超過(guò)3～4 mm，即便側(cè)腦室寬度不足10 mm，也應(yīng)加以注意。本研究隨訪結(jié)果中，部分輕度VM胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)歸后側(cè)腦室寬度降至10 mm以下，但分娩后早期NBNA評(píng)分仍不足37分，說(shuō)明即便是側(cè)腦室寬度恢復(fù)正常也有可能發(fā)生神經(jīng)發(fā)育異常，提示產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)盡量詳盡，查找出發(fā)生VM的原因，并明確是否伴有其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。

綜上可知，產(chǎn)前超聲是判定胎兒VM、評(píng)估VM程度的重要方法，且產(chǎn)前側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值與新生兒早期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局有關(guān)，其與產(chǎn)前側(cè)腦室寬度聯(lián)合在預(yù)測(cè)新生兒早期神經(jīng)發(fā)育情況方面具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究仍存在一定不足，如未探究孤立性與非孤立性VM之間側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值的差異，且側(cè)腦室后角寬度與雙頂徑比值和染色體異常的相關(guān)性未明確，未來(lái)工作中仍需深入探討。