劉圣英，楊建恩(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳518106)

剖宮產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥5例與術(shù)中使用縮宮素的關(guān)系探討

劉圣英，楊建恩(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳518106)

目的：分析剖宮產(chǎn)后羊水栓塞2例和產(chǎn)后子癇3例的發(fā)生與術(shù)中使用縮宮素的關(guān)系，探討縮宮素的使用指征。方法：回顧性分析1995年到2008年住院分娩的孕產(chǎn)婦發(fā)生的羊水栓塞2例和產(chǎn)后子癇3例患者的臨床資料。結(jié)果：發(fā)病的5例患者，產(chǎn)后宮縮良好，在使用縮宮素后發(fā)病。2例死亡，3例救治成功。 結(jié)論：產(chǎn)后使用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血幾乎已經(jīng)成為常規(guī)處理，但是對于產(chǎn)后子宮收縮良好，出血不多的病例，建議不使用縮宮素，以防過強(qiáng)宮縮造成羊水栓塞、子癇等嚴(yán)重并發(fā)癥。

縮宮素；羊水栓塞；子癇；剖宮產(chǎn)

小劑量縮宮素可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，促進(jìn)胎兒娩出，大劑量能引起子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫肌層血管而起止血作用，用于催產(chǎn)、引產(chǎn)和產(chǎn)后止血。肌內(nèi)注射3～5min生效，作用持續(xù)時(shí)間20～30min，催產(chǎn)或引產(chǎn)時(shí)過量可引起子宮的強(qiáng)直收縮，胎盤血液灌流量減少而導(dǎo)致胎兒窘迫或子宮破裂[1]。而在預(yù)防產(chǎn)后出血時(shí)，縮宮素幾乎作為一種常規(guī)使用的藥物，適當(dāng)使用，能減少產(chǎn)后出血，但如果使用不當(dāng)，則可以引起過強(qiáng)宮縮，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如羊水栓塞[2]和子癇[3]等，危及產(chǎn)婦生命?，F(xiàn)分析剖宮產(chǎn)后羊水栓塞2例和產(chǎn)后子癇3例的發(fā)生與術(shù)中使用縮宮素的關(guān)系，探討縮宮素的使用指征。

1 臨床資料

1.1一般資料

回顧性分析1994年8月至2010年8月發(fā)生的5例較特殊的病例，其中羊水栓塞2例，子癇3例。患者年齡最小19歲，最大32歲，平均26歲。初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，孕齡37～41周。

1.2發(fā)病情況

5例患者均為醫(yī)院剖宮產(chǎn)病例，剖宮產(chǎn)指征主要是羊水過少、胎位不正、子癇前期輕度。根據(jù)手術(shù)記錄，手術(shù)均順利，術(shù)中子宮收縮良好，出血不多，均為50～100ml，新生兒情況良好，術(shù)中在宮體部均有注射縮宮素20u，發(fā)生子癇3例，發(fā)生羊水栓塞2例。

1.3臨床表現(xiàn)及預(yù)后

1例羊水栓塞患者為術(shù)中胎兒娩出在宮體部注射縮宮素后出現(xiàn)癥狀，患者出現(xiàn)嗆咳、胸悶、呼吸困難等，血壓迅速下降，65/30mmHg，休克，很快出現(xiàn)DIC，臨床診斷羊水栓塞，第1例羊水栓塞患者發(fā)生在1996年，患者出現(xiàn)DIC后當(dāng)時(shí)無冷沉淀等凝血因子的輸入，在進(jìn)行一系列搶救如氣管插管正壓給氧、抗過敏、抗休克、緩解肺動(dòng)脈高壓，輸血及血漿、切除子宮后最終搶救無效死亡。第2例患者在術(shù)后返回病房時(shí)出現(xiàn)癥狀，血壓迅速下降(68/40mmHg)，子宮、腹壁切口出血不止，很快出現(xiàn)DIC癥狀。搶救方法同前所述，輸注冷沉淀24u，未切除子宮，成功搶救。3例術(shù)后子癇患者均發(fā)生在產(chǎn)后6～10h，術(shù)后均有靜脈滴注縮宮素10～20u促進(jìn)子宮收縮，其中1例為子癇前期輕度，入院后血壓150/95mmHg，另外2例術(shù)前血壓為130/(80～85)mmHg，尿蛋白陰性，子癇前期輕度的患者尿蛋白(+)，無自覺癥狀，術(shù)后靜脈滴注縮宮素期間發(fā)生子癇：血壓升高160/(100～110)mmHg，尿蛋白(+～++)，患者抽搐、口吐白沫、深昏迷，全身高張性痙攣，持續(xù)30～90s不等，子癇發(fā)生時(shí)檢查2例宮底位于臍下3指，1例位于臍恥之間。所有患者均給予控制抽搐、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等綜合搶救措施，子癇前期輕度的患者術(shù)后反復(fù)抽搐3次，最終搶救無效死亡。該死亡病例術(shù)后有過較大的情緒變化，丈夫系軍人，見面后非常興奮，造成病情不穩(wěn)定，子癇再度發(fā)生。另2例成功搶救。

2 討 論

縮宮素為多肽類激素，刺激子宮平滑肌收縮，模擬正常分娩的子宮收縮作用，導(dǎo)致子宮頸擴(kuò)張。子宮對縮宮素的反應(yīng)在妊娠過程中逐漸增強(qiáng)，足月時(shí)達(dá)到高峰，小劑量時(shí)可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強(qiáng)制性收縮，使子宮平滑肌層內(nèi)血管受壓迫而達(dá)到止血的目的。大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓和鈉水潴留[4]。由于縮宮素在引產(chǎn)或者催產(chǎn)過程中，可能發(fā)生的一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如子宮破裂、胎兒窘迫等，人們從未停止過對于廣泛使用縮宮素安全性的探討[5]。對于產(chǎn)后用于預(yù)防產(chǎn)后出血者所出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥也有報(bào)道，但產(chǎn)后使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血幾乎成了診療常規(guī)，在實(shí)際工作中可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)產(chǎn)婦在使用縮宮素后減少了產(chǎn)后出血量，它的作用毋庸置疑。但是作者認(rèn)為要遵循個(gè)體化原則，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上95%的區(qū)間內(nèi)，縮宮素的作用是明顯有利的的，在剩余5%的區(qū)間中，我們更應(yīng)該認(rèn)識(shí)清楚它的過猶不及作用。對在分娩過程中自發(fā)子宮收縮良好、產(chǎn)后出血少的產(chǎn)婦可以不用任何干預(yù)措施，停止使用縮宮素。本組報(bào)道的5例個(gè)案，雖然不能完全確定發(fā)病原因就是不恰當(dāng)使用縮宮素造成的，但是這5個(gè)病例使用縮宮素至少可以被認(rèn)為是誘因。有諸多文章都討論了羊水栓塞的誘因，都有提及縮宮素的使用不當(dāng)問題[6]，但現(xiàn)實(shí)是各家醫(yī)院都會(huì)將產(chǎn)后縮宮素的使用當(dāng)作常規(guī)。呼吁謹(jǐn)防子宮過度收縮造成一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子癇、羊水栓塞等。這些特殊的病例發(fā)生率很低，但結(jié)果危害極大，可造成孕產(chǎn)婦死亡。由于本組死亡病例均因?yàn)榧覍僖庠肝醋鍪瑱z，對于羊水栓塞的診斷主要是靠臨床表現(xiàn)和一些實(shí)驗(yàn)室檢查。首先筆者認(rèn)為應(yīng)該在思想上有這種認(rèn)識(shí)，不能把多數(shù)當(dāng)作千篇一律，公式化處理臨床病例，其次任何病例都需要醫(yī)務(wù)工作者的細(xì)心觀察，用心思考才會(huì)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在報(bào)道的病例中，患者術(shù)后當(dāng)天子宮已經(jīng)收縮到臍恥之間了，還有什么指征去應(yīng)用縮宮素呢？如果產(chǎn)時(shí)出血少，子宮收縮良好，完全可以觀察，不必做預(yù)防產(chǎn)后出血的干預(yù)處理。

[1]張克義. 新編藥物手冊[M]. 沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1987：760-761.

[2]楊偉文，周寧渝,周永蘭，等. 羊水栓塞38例臨床分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(2)：75-78.

[3]羅勤，傅雪芳.正常血壓產(chǎn)婦靜滴縮宮素致子癇1例[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(3)：310.

[4]In J H，Choi J W，Jung H S，et al.Severe hypotension and water intoxication developed after an accidental oxytocin overdose in a morbidly obese patient undergoing cesarean section-A case report[J]. Korean J Anesthesiol，2011，60(4): 290-293.

[5]Clark S L，Simpson K R，Knox G E, et al. Oxytocin:new perspectives on an old drug[J]. Am J Obstet Gynecol，2009，200(1)：35：1-6.

[6]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208.

[編輯] 一 凡

R714.46

A

1673-1409(2012)05-R011-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.005

2012-02-19

劉圣英(1970-)，女，安徽合肥人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。