陳興娟,指導(dǎo)：楊傳華

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014)

楊傳華是山東中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國家高血壓中醫(yī)臨床研究基地首席專家，主要從事高血壓中醫(yī)臨床研究基地的相關(guān)科研工作，其主要研究方向?yàn)樾南导膊〉闹嗅t(yī)研究。在臨證治療中，楊傳華教授主張以辨證論治為基礎(chǔ)，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)各流派的不同優(yōu)勢(shì)，宏觀和微觀相結(jié)合、客觀和主觀相結(jié)合，突出中藥改善證候以提高生活質(zhì)量的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在治療老年高血壓腎損害患者時(shí)，常選用自擬補(bǔ)腎和脈方加減治療，療效顯著。筆者隨楊老師門診學(xué)習(xí)，初步整理其運(yùn)用補(bǔ)腎和脈降濁法治療老年高血壓腎損害的臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 高血壓腎損害的中醫(yī)證治思路及方藥運(yùn)用要點(diǎn)

高血壓腎損害是因長(zhǎng)期高血壓累及腎臟而導(dǎo)致的，以腎小球硬化為特征的靶器官損害。目前我國有高血壓病人近2億,因高血壓導(dǎo)致腎損害患者呈逐年增多的趨勢(shì)，如不積極干預(yù)，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭，給患者帶來嚴(yán)重的后果，早期防治高血壓腎損害并延緩其發(fā)展越來越受到人們的重視。臨床研究[1]證實(shí)，尿微量白蛋白是監(jiān)測(cè)高血壓患者早期腎損害的重要觀察指標(biāo)，是臨床評(píng)價(jià)早期腎功能損害的常用指標(biāo)。西醫(yī)治療高血壓腎損害藥物費(fèi)用高，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多。中醫(yī)藥降低蛋白尿療效顯著，不良反應(yīng)少，在降低尿蛋白的同時(shí)還可改善患者主要臨床癥狀，穩(wěn)定療效，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1.1 中醫(yī)辨證 高血壓腎損害按其相關(guān)臨床表現(xiàn)，屬“眩暈”“腰痛”“水腫”“尿濁”等范疇。楊老師分析其病機(jī)辨證：可有肝郁脾虛，痰濕壅盛，腎虛不固，陰虛陽亢，血瘀阻滯等。本病實(shí)責(zé)之血瘀、痰阻、濕滯；虛則為脾、肝、腎虧虛，功能失調(diào)，發(fā)病過程中多虛實(shí)兼雜。腎虛不固為老年高血壓腎損害的常見證型，老年患者諸臟腑功能衰退，腎精虧虛，腎虛不能固攝，清濁不分，導(dǎo)致精微外溢所致。臨床可見腰酸、夜尿頻多、蛋白尿等。進(jìn)一步發(fā)展，可致五臟俱虛，瘀毒橫逆，出現(xiàn)浮腫等腎功能不全癥狀。與中醫(yī)“年老腎虛”“久病腎虛”“久病入絡(luò)”“瘀阻腎絡(luò)”有相通之處。

1.2 方藥運(yùn)用要點(diǎn) 長(zhǎng)期高血壓患者，腎氣虛，不能固攝精微，早期尿中可見尿微量白蛋白、β2-微球蛋白水平升高；氣化功能失常,水液代謝障礙，體內(nèi)的代謝濁物不能排出體外，溢于皮膚、腑腔而出現(xiàn)尿少、四肢重著、水腫，陰濁上逆則頭暈?zāi)垦?，虛損日久則乏力、腰膝酸軟，表現(xiàn)出氣弱、腎虛、血瘀，以及陰濁滯留的病理特點(diǎn)。針對(duì)老年高血壓患者腎虛不固，氣弱、腎虛、血瘀的病理特點(diǎn)，楊老師常選用自擬補(bǔ)腎和脈方加減，補(bǔ)腎益氣，降濁，調(diào)補(bǔ)陰陽。方藥選用主要是補(bǔ)腎和脈方加減，兼有痰濕者加陳皮、半夏、白術(shù)；兼有瘀血者加丹參、紅花；兼陽虛甚者加肉蓯蓉，炮附子；陰虛甚者常加用枸杞子、女貞子。

補(bǔ)腎和脈方中黃芪有利尿、減少蛋白尿的作用；黃精、茯苓健脾益氣，以滋生化之源，并加強(qiáng)祛濁之力；久病損及腎，腎的固攝、氣化、開合功能失常，炒杜仲、淫羊藿、懷牛膝、熟地黃具補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝活血通絡(luò)復(fù)脈之效，使血管病變得以修復(fù)，血脈復(fù)通，腎及其他臟器的灌注改善，起到改善腎損害的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“杜仲主腰脊痛，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，除陰下癢濕，小便余瀝?！币嗍亲糇C杜仲確有對(duì)腎臟的保護(hù)作用。大黃、澤瀉具有化濁、排出體內(nèi)的代謝濁物之效，《藥性論》述：“澤瀉主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，宣通水道”?，F(xiàn)代藥效學(xué)研究表明大黃可抑制腎小球系膜增殖，加強(qiáng)血管內(nèi)皮損傷的修復(fù)，改善腎受損的代謝；川芎擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎和脈，降濁祛瘀。補(bǔ)腎和脈降濁切中病機(jī)，補(bǔ)腎使腎之精氣充盛，和脈則血脈調(diào)暢，降濁使瘀祛新生，則藏精、主水、氣化各司其職。在臨床上應(yīng)用補(bǔ)腎和脈降濁法治療高血壓腎損害，效果顯著。

2 病案舉例

李某，女，67歲，眩暈12年余，伴乏力半年,于2010年5月12日來診?；颊?2年前無明顯原因出現(xiàn)眩暈，血壓170/100 mmHg，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服利血平，控制一般?，F(xiàn)癥：眩暈，神疲乏力，耳鳴，視物模糊，腰膝酸軟，五心煩熱，自汗，雙下肢輕度浮腫，納眠可，夜尿3次，大便可，舌暗紅，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔微黃，脈沉弦。查體：精神不佳，血壓166/90 mmHg，心率78次/min，律齊。尿微量白蛋白610 mg/L。既往史：冠心病病史6年余，心電圖示：ST-T改變。辨證屬腎虛不固，兼有陰虛火旺。治宜補(bǔ)腎和脈降濁，佐以滋陰清熱利水。方選補(bǔ)腎和脈方加減：熟地黃12 g，生黃芪30 g，桑寄生30 g，黃精15 g，炒杜仲15 g，懷牛膝15 g，淫羊藿15 g，女貞子18 g，澤瀉30 g，茯苓18 g，益母草18 g，牡丹皮12 g，川芎15 g。水煎服，日1劑。服15劑后2診，諸癥均有減輕，仍見乏力倦怠，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。上方加紅花9 g，山藥12 g，夏枯草15 g。繼服15劑后3診，自汗，五心煩熱癥狀時(shí)有出現(xiàn)，去熟地黃、淫羊藿、炒杜仲、黃精等溫陽藥物，加知母9 g，黃柏12 g，大黃6 g加強(qiáng)滋陰清熱泄?jié)?。尿微量白蛋?58 mg/L。2月個(gè)月后復(fù)診，患者諸癥均已明顯減輕，繼服中藥鞏固，實(shí)驗(yàn)室檢查尿微量白蛋白已在正常范圍。

3 結(jié)語

高血壓腎損害患者的高血壓病史通常達(dá)5～10年甚至更久,符合中醫(yī)學(xué)“久病及腎”的觀點(diǎn)。初步回顧2010年3月-10月，門診高血壓腎損害患者20余例，在嚴(yán)格控制血壓和調(diào)整生活方式干預(yù)下，辨證治予中醫(yī)藥治療后，蛋白尿均有不同程度降低,其中6例高血壓腎損害患者尿微量白蛋白恢復(fù)到正常范圍，說明中醫(yī)藥治療對(duì)高血壓病腎損害有很好的治療作用。高血壓腎損害的臨床癥狀多樣，病理機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑，虛實(shí)證候夾雜，準(zhǔn)確的辨證，合理處方，是治療的關(guān)鍵。

中醫(yī)藥治療高血壓病腎損害有較好的臨床療效，不良反應(yīng)小，結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)實(shí)驗(yàn)方法與中醫(yī)藥研究，中醫(yī)藥防治高血壓病腎損害的研究必然能達(dá)到更高的水平，中醫(yī)藥治療在高血壓腎損害的防治中將會(huì)發(fā)揮越來越大的作用。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:789-790.